张富根 陈冬春 刘 祥 浙江省开化县人民医院外科 开化 324300梁 刚 浙江大学医学院附属二院外科

左半结肠癌致急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，由于回盲瓣的作用可引起闭瓣性肠梗阻，必须行外科急症手术。急症手术多采用I期切除吻合治疗，但术后吻合口瘘时有发生。我院外科2000年1月—2010年1月共收治左半结肠癌并急性肠梗阻患者58例，现报道如下。

1 临床资料

58例左半结肠癌并急性肠梗阻患者入院时均有腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排便排气。术前经病史、体格检查，结合腹部平片、B超、CT等明确诊断46例，剖腹探查确诊12例。均急症手术，其中5例因肿瘤广泛转移而行姑息性横结肠造瘘术，另53例随机分为一期吻合组27例，分期吻合组26例，两组临床资料见表1。

表1 两组临床资料比较 例

2 手术方法

全麻或加硬膜外麻醉，取膀胱截石位，取中下腹正中切口，切口旁贴一无菌大污物袋，打开腹腔探查，视肠管扩张状态，采取不同的肠灌洗方法。如果肠管显著扩张，张力高，采用双向封闭式顺行肠灌洗法，在肿瘤近端2～5 cm处作一合包，切开并置入直径1.5～2 cm带侧孔的硅胶管，向盲肠方向插入15 cm左右，收紧合包线固定硅胶管，另一端按负压吸引装置。切断结扎阑尾系膜，在中段切断阑尾。阑尾腔内插入气囊导尿管至盲肠内，气囊注水10 mL，距盲肠1 cm处结扎阑尾固定导尿管。手术台旁置一输液架悬吊输液瓶，自导尿管注入温生理盐水冲洗肿瘤近端结肠，直至排出清亮液体。拔除导尿管，切除阑尾，结扎阑尾根部，合包缝合将阑尾残端埋入盲肠内。拔除硅胶管，关闭肠壁切口，然后行结肠癌根治性切除吻合术。如果肠管扩张程度不严重，特别结肠内有较干结的粪块时，则采用顺行开放式肠灌洗术。先行肿瘤根治性切除，分离切除预切肠管的系膜，切断结扎系膜根部血管，淋巴清扫后，切断肿瘤远程肠管。保护好远断端，近断端和肿瘤放入手术台边的大污内袋内，靠近肿瘤切开近端肠壁，切口长度要大于肠管直径。自小肠开始，挤出肠内的粪便和积液，同法自阑尾腔内插入导尿管，滴入大量温生理盐水冲洗至流出清亮液体。切断近端肠管，切除肿瘤及远近端肠、系膜和淋巴结。在远断端做一合包，插入冲洗导管，注入温盐水冲洗，助手扩肛，冲洗液经肛门流出，直至清亮为止。修剪两断端，用碘伏反复消毒，再行肠吻合术，修补系膜裂隙，用大量温蒸馏水冲洗腹腔和切口，置腹腔引流管，关闭切口，手术结束。分期吻合组肿瘤根治切除后，近端肠管拖至腹壁外做造口，远断端关闭放回腹腔，2～3个月后，做好常规肠道准备后，再次手术行肠吻合术。

3 治疗结果

3.1 两组术后住院费用和住院时间比较 Ⅰ期吻合组住院费用低，平均住院时间短，与分期吻合组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组术后住院费用和住院时间比较

3.2 两组术后并发症发生率比较 Ⅰ期吻合组术后并发症的发生率低于分期吻合组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。本组无死亡病例，均痊愈出院。术后随访，目前健在的Ⅰ期吻合组16例，分期吻合组14例，其中生存5年以上，Ⅰ期吻合组10例，分期吻合组8例，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术后并发症比较 例

4 讨论

结肠癌晚期，特别是左半结肠癌易并发急性肠梗阻，成为临床常见的外科急腹症之一，其发生率为7%～29%[1]，需要急症手术治疗。传统观点认为，左半结肠壁薄，血供差，肠内细菌含量高，在没有术前肠道准备下不宜行一期切除吻合。主张先在梗阻近端结肠造瘘，在充分肠道准备条件下，1～2个月后再二期手术行根治性切除[2]。但这一方式增加了患者多次手术的痛苦和经济负担，5年生存率也明显降低。部分患者二期手术时因肿瘤转移而失去根治机会[3]。文献[4]报道大肠癌I期切除术的手术累计并发症与病死率要明显低于分期切除术，5年生存率则高于分期切除术。近年来主张左半结肠癌并肠梗阻行一期根治性切除吻合术的学者逐渐增多。但是由于左半结肠血供差，肠梗阻肠管扩张，肠壁血流降低；左半结肠腔内有大量粪便和细菌蓄积等原因，实施一期肠切除吻合术风险很大。有些学者采用一期肿瘤根治切除+近端造瘘、二期吻合术，认为这样既可以一期根治肿瘤，也减少吻合口瘘发生。本组结果显示，分期吻合术的吻合口瘘多于一期吻合术，但差异无统计学意义（P＞0.05）。分期吻合术与一期切除吻合术相比住院时间明显延长，住院费用增多，而且需要再次手术，增加患者痛苦。一期切除吻合术存在的主要风险是并发吻合口瘘。清除含有大量细菌的粪便，肠道充分减压，改善肠管血供，减轻肠壁水肿是预防吻合口瘘的关键。术中充分灌洗可使肠内细菌含量降低至安全进行结肠吻合水平，对防止吻合口瘘至关重要[5]。术中肠灌洗应注意以下事项：①病程长、肠管扩张显著、肠壁菲薄的患者，采用双向封闭式肠灌洗法，先清除肿瘤近端肠腔内粪便，降低肠管压力，再行根治性肿瘤切除术。以防操作不慎引起肠壁破裂穿孔，污染腹腔，毒素吸收致中毒性休克，危及生命。置出口导管时，容易粪便渗漏，注意保护腹腔和切口。②对于肠管扩张不明显，肠腔内有干结粪块的，采取开放式顺行灌洗法。先挤净肠腔内粪便，再用盐水冲洗，可明显减少冲洗的时间和生理盐水用量，而且肠管切开排粪之前已放入污物袋，不易造成污染。③远程肠管的灌洗也很重要，否则细菌易逆行污染吻合口。④灌洗要彻底，直至排出液体清亮为止。水温维持在40℃左右，过冷易致肠壁血管收缩、痉挛，甚至栓塞，过热易损伤肠壁黏膜。⑤因肠壁水肿质脆，避免用吻合器吻合，钉座挤压易损伤吻合口肠端，手工缝合打结要松紧适度，过紧易切割肠壁，而过松又缝合不紧，缝针间距稍密。缝合完毕吻合口表面一周涂上生物蛋白胶保护。术后及早补充血浆和人血白蛋白加强肠外营养，促进水肿吸收。⑥70岁以上的老年人，特别伴有基础疾病患者，尽量避免术中灌洗一期切除吻合术，宜采用分期手术，以减少手术风险和术后并发症发生率[6]。

[1]Charbomet P，Audres A，et al.Results of emergeucy Hatrman operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer[J].World J Surg Oucol，2008，6:90.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：514.

[3]庞典时，冯安明，张克难，等.老年人急性左半结肠癌并急性梗阻 36 例分析[J].临床外科杂志，2007，15（9）631.

[4]王振军，马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（6）：455-457.

[5]胡永均，施全怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：22.

[6]龚加庆，张国虎，王培红，等.老年人左半结肠癌并急性肠梗阻患者手术术式探讨[J]. 临床外科杂志，2007，15（9）：648-649.