欧琳静,潘莲斌,阮素莲

(广西武鸣县人民医院内三科血透室,广西 武鸣 530199 E-mail:wmzzb01@163.com)

肾性骨病又称肾性骨营养不良,是慢性肾衰常见的并发症,慢性肾衰、肾实质破坏、肾单位减少,使1,25(OH)2D3的生成及活性下降,致使钙磷代谢异常,引起继发性甲状旁腺功能亢进。主要表现为皮肤瘙痒、高磷血症、肌无力、骨关节疼痛、畸形等。我院采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)和血液透析滤过(HDF)治疗肾性骨病取得满意效果,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年12月～2011年12月我院维持性血液透析肾性骨病患者68例,男43例,女25例;年龄 18～80岁,平均年龄 48.8岁。透析时间6～84个月,平均透龄 26个月。其中糖尿病肾病7例,多囊肾1例,高血压肾病 6例,梗阻性肾病3例,慢性肾小球肾炎51例。采用自身对照的方法,前6个月采用常规透析方法(HD组)治疗,每周2～3次每次4～4.5h;后6个月采用血液灌流联合血液透析和血液透析滤过(HP+HD+HDF组)治疗。在常规透析基础上,每月 1～3次行 HDF(根据营养状况而定),每1～2个月1次(HD+HP)。

1.2 治疗方法 HD组:采用标准血液透析治疗。HP+HD+HDF组:在常规血液透析的同时接受每1～2个月1次HP+HD治疗,每月1～3次血液透析滤过。HP+HD治疗:先常规预冲管路、透析器(空心纤维F14)、常规先行血液透析1.5～2h,血流量 200～250ml/min,低分子肝素抗凝,灌流器 HA130(按照使用说明进行吸附柱肝素化),然后将灌流器与透析器串联,灌流器串联在透析器之前。再继续HD+HP 2.5h,血流量200～230ml,治疗结束后按常规回血,约需要 300ml 0.9%氯化钠注射液,灌流器和透析器一同撤掉。HDF治疗:费森血滤机,高通量透析器(AV-600S或FX80),一次性补液管,置换液,后置换法,置换量12～18L(置换量=每分钟血流量×透析时间×30%-超滤量),血流量250ml以上,治疗时间4～4.5h。

1.3 观察指标 治疗前后6个月,观察患者自身骨痛、关节疼痛、皮肤瘙痒、肌无力情况,并测定患者的血钙、血磷、血 iPTH情况。

1.4 疗效评价标准 显效:患者骨痛、关节痛、皮肤瘙痒症状基本消失和明显改善,而且睡眠和饮食得到明显改善。有效:以上临床症状有所改善。无效:以上症状无改善。

2 结果

2.1 临床疗效 显效41例,显效率60.29%,有效 66例,有效率97.06%,无效2例(有两例出现骨病、肌无力、骨骼畸形明显,其中有1例甚至出现肢端缺血、溃烂、坏死。)

2.2 两组患者治疗前后血钙、血磷、血iPTH情况比较 由表1可以看出,两组患者治疗前后血钙、血磷、血iPTH均有改善(P＜0.05),但HP+HD+HDF组后(即 6个月组)较HD组(即前6个月组)治疗后血钙、血磷、血iPTH改善明显(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后血钙、血磷、血iPTH情况比较 ()

表1 两组患者治疗前后血钙、血磷、血iPTH情况比较 ()

注:与治疗前比较,a:P＜0.05,与HD组比较,b:P＜0.05

3 护理

3.1 做好饮食护理 长期HP及HDF治疗则需要考虑营养丢失问题,鼓励患者进优质高蛋白、高热量、高维生素饮食。忌食高磷食品如:脑、骨髓、动物内脏、豆类及豆制品等。

3.2 心理护理 由于自身疾病和沉重的经济负担,大部分患者都有不同程度的心理问题,我们根据患者的具体情况鼓励患者尽可能参加各种医疗保障,帮助患者减轻经济上的负担。加强疾病及透析知识的宣教,给患者以安全感及信赖感,从而使患者及家属能主动积极配合治疗。

3.3 HDF的护理 ①防止低血压。尤其是前1h应密切观察,加强巡视,测量血压、心率,观察患者情况,注意有无胸闷、恶心、呕吐、打哈欠等低血压先兆。②一般采用后置换,对于后置换不能耐受者,前0.5～1h先给予前置换,后3～3.5h再改为后置换。这样可以减轻患者的不适症状。本组患者约有10例经此处理后透析反应减轻。

3.4 HP的护理 ①防止低血压。每1h测量血压、心率,观察患者情况,注意有无出汗、打哈欠等低血压先兆,如有及时处理。②防止凝血。保证充足稳定的血液流量。根据医嘱使用肝素用量,灌流器和透析器管路内排尽空气无气泡。透析过程中加强巡视,注意灌流器、透析器和管路的血液颜色,静脉压、跨膜压的参数及变化情况。本组患者有两例因为血流量不佳出现灌流器凝血。③防止失血。临床实践中发现,回血过程中当0.9%氯化钠还剩余200ml时,将灌流器倒转后再回血,可减少灌流器和透析器残血,从而减少病人的失血量。

4 讨论

HDF是HD和血液滤过(HF)的结合,它既有HD依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用清除溶质,对尿素氮、肌酐等小分子物质有较好的清除率,又兼有HF以对流方式清除血液中的中小分子毒素及水分的作用。有更稳定的血流动力学状态及透析膜的高通量和生物相容性好。并且可改变维持性血透患者的脂质代谢,对甲状旁腺激素和β2微球蛋白可有效清除。血液灌流器中的树脂吸附剂具有多孔、高体表面积、吸附量大、吸附速率快、机械强度高等特点,对中大分子毒素、内毒素、炎症介质、过敏毒素及PTH等具有较强的吸附能力。HD+HP+HDF充分利用了弥散、对流、吸附的机制,将尿毒症各种毒素清除得更彻底(尤其是中大分子毒素),因此能有效地治疗肾性骨病,减少维持性血液透析病人并发症的发生。

每周1次HD+HP[1],每周2～3次 HD+HP[2],已有笔者报道可以明显改善肾性骨病,但对于基层医院,由于HP费用比较昂贵,农村病人一般都难以承受,因此我们尝试配合血液透析滤过,减少HP次数,这样费用也相对减少,病人更容易接受。还有一点是我们要考虑的——营养方面问题(高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质的丢失)[3],如果营养得不到合理的补充,过多过密的高通量透析反而会让患者出现营养不良,因此我们根据病人的营养状况每月行1～3次HDF,在常规透析的基础上,每1～2个月加行 1次HD+HP,经我们观察,疗效较佳,值得基层医院借鉴。

[1]吴新莲,曾春,杨慧.血液透析串联血液灌流治疗肾性骨病的疗效观察及护理[J].广西中医学院学报,2009,12(2):94-95.

[2]陈永忠,蒲超,邹德平.血液透析联合血液灌流治疗血液透析患者肾性骨病的临床研究[J].中外医疗,2011(11):19-20.

[3]梅长林,叶朝阳,戎殳.实用透析手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:12.