黄洪尧,梁美爱

(1.南方医科大学附属新会医院,广东 新会 529100 E-mail:jollyyoyo@qq.com;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510406)

脑卒中后吞咽功能障碍的发生率约为30%～65%[1]。吞咽功能障碍使患者不易或不能进食,容易引起患者脱水、营养不良、吸入性肺炎等,是临床康复治疗中急需解决的问题。笔者通过针刺配合吞咽功能训练治疗脑卒中后假性球麻痹,取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均来源于南方医科大学附属新会医院2009年1月～2011年12月神经内科住院的脑卒中合并吞咽功能障碍患者。其中男43例,女22例,年龄42～81岁,病程最短3天,最长1年,≤半年56例,＞半年9例。来我科治疗时带鼻饲管41例,占63.08%。

进入本次观察患者65例,按来诊先后顺序及随机数表排序,随机分为针康组与对照组。两组患者的性别、年龄、病程和病种差异无显著性,具有可比性,见表1。

表1 两组患者的性别、年龄、病程和病种比较

1.2 诊断标准 符合1995年全国第四届脑血管疾病会议各类脑血管病的诊断和分类标准[2],并经头颅 CT和(或)MRI证实,均在脑卒中后出现吞咽功能障碍,同时确定为假性球麻痹引起者。

1.3 排除标准 ①非假性球麻痹导致的吞咽困难;②脑卒中后合并中至重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者。

1.4 观察指标 治疗前后按《中西医结合卒中单元》[3]吞咽困难分级量表评分,见表2。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗情况 两组患者均对基础性疾病及伴发病进行相同的西医治疗,即改善循环、保护脑细胞等常规治疗,针康组还给予针刺治疗及吞咽功能训练。

1.5.2 针刺治疗 针康组取穴:取风府(项部后正中线上,当后发际正中直上 1寸,枕外隆凸直下,两侧斜方肌之间凹陷中)、哑门(项部督脉上,当后发际正中直上0.5寸,第 1颈椎下)、廉泉(颈部前正中线上,喉结上方,舌骨体上缘的凹陷中)、廉泉左、廉泉右(廉泉穴向左、向右旁开1寸)。

操作:风府、哑门选用30号长1.5寸毫针,取侧卧低头位或坐位低头,进针约1寸,得气后行捻转手法,使针感向咽喉部扩散,并嘱患者做吞咽动作,重复捻转,使针感传至咽喉部3～5次,不留针;廉泉、廉泉左、廉泉右选用30号长2寸毫针,体位取仰卧位,向舌根方向进针约1.8寸,得气后以强捻转手法,以咽部有麻胀感为度,并予电针刺激,留针30min。

表2 吞咽困难分级量表

1.6 吞咽功能训练 ①舌肌训练:治疗师站于患者右侧,使轻、中度障碍患者做舌伸缩、左右摆动及舌背抬高运动,并用压舌板放于舌上给予一定阻力;对重度障碍患者,治疗师用纱布轻持舌进行上下、左右运动,每次做5～10min,每天3次。②面颊、唇、吞咽肌训练:轻、中度障碍患者嘱患者做吹气、缩唇、微笑等动作以促进唇的运动,加强唇的力量;嘱患者发“啊”、“依”、“呜”、“夫”、“咔”、“啦”等音,用奶嘴给患者做吸吮。重度障碍患者用指尖或冰块扣击患者唇周,按摩唇周肌肉和面颊肌,用手指摩擦下颌到甲状软骨皮肤,诱发吞咽反射,每次做5～10min,每天3次。③寒冷刺激法:在吞咽前用冰冻棉棒蘸少许冰水,长时间轻轻触碰刺激前、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部,反复进行20次,使触发吞咽反射的区域变敏感,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作,如出现呕吐反射应中止,以免呛咳、误吸。

1.7 疗程 两组治疗均 1次/天,6天/周,2周为1个疗程,治疗2个疗程后评定疗效。

1.8 疗效评定标准 ①评分≥9分为基本痊愈;②提高至6～8分为明显好转;⑧提高至3～5分为好转;④1～2分为无效。

1.9 统计学处理 采用SPSS V10.0软件进行统计学分析,计量资料以()进行统计描述,同组中治疗前后比较,用配对 t检验,组间比较用成组t检验。计数资料两组总有效率比较用卡方检验,所有的统计检验均采用双侧检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 2个疗程结束后,针康组总有效率为93.75%,对照组为69.70%,两组比较差异具有高度显著性(P＜0.01),见表 3。

表3 两组临床疗效比较 (n)

2.2 两组治疗前后吞咽困难评分变化 治疗前、后均按吞咽困难分级量表进行评分,治疗前,两组吞咽困难评分比较差异无显著性(P=0.44＞0.05)。2个疗程结束后,两组治疗均可使患者评分提高,针康组吞咽困难评分提高高于对照组,两组比较差异具有高度显著性(P＜0.01),见表4。

表4 两组治疗前后吞咽困难评分变化 ()

表4 两组治疗前后吞咽困难评分变化 ()

经t检验,a:与对照组比较,P＞0.05;b:与治疗前比较,P＜0.01,c:与对照组比较,P＜0.01

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3 讨论

脑卒中后假性球麻痹导致吞咽功能障碍,使患者不易或不能进食,容易引起患者脱水、营养不良、吸入性肺炎等并发症而危及生命。在治疗上,一般采用间接措施、代偿措施、胃肠营养、药物治疗等方法,康复医学主要采用手法治疗,近年来扩展到电刺激疗法,但电刺激治疗在刺激部位、刺激强度等方面未得到共识[4],并且电刺激的治疗仪器较为昂贵,不利于推广应用。

在我们的临床观察中,针康组患者吞咽功能得到较大改善,与对照组相比差异具有高度显著性(P＜0.01),这说明脑卒中假性球麻痹所造成的吞咽障碍大多为可逆性,经过积极的针刺及吞咽功能训练,大多数患者可以恢复。其作用机制与我们以多种形式刺激了与吞咽功能相关的神经肌肉有关。现代康复医学认为,中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性,在条件适当时,只要神经元尚未完全受损,其轴突、树突与突触均可发芽、再生,其残留部分通过功能重组可起到代偿作用[5]。在针康组的治疗中,我们使用针刺、寒冰、辅助吞咽肌肉的训练等多种方法的反复刺激,使大脑功能的重组或可塑性得到加强和巩固,逐渐形成了吞咽功能,大大改善了患者生活质量。而在对照组的治疗中,单纯以药物为治疗手段,改善脑循环,促进脑功能恢复,未能通过有效的刺激来重塑大脑功能,因此,其疗效是有限的。

脑卒中后假性延髓麻痹引起的吞咽障碍,属于祖国医学的中风——喉痹范畴,病位本在大脑、标在舌咽部,治宜醒脑开窍、通络利舌。风府又名舌本,是足太阳脉、督脉和阳维脉之会穴,具有祛风散邪,醒脑开窍之功,主治中风舌缓;哑门又名疒音门,为督脉、阳维脉的交会穴,其穴入通于脑,并联系舌根,俾使发音,本穴有通经络、开神窍、清神志、利发音之功;廉泉系阴维脉、任脉之会穴,在甲状软骨和舌骨之间,本穴位居舌本,以利窍络、疗失音,《针灸资生经》云:“廉泉主舌下肿难言,舌纵缓……舌根缩急,下食难。”围绕“舌本病”前后取穴,三穴并取,两面夹击,有通调任督二脉、益脑开窍、宣通舌络之功,经过临床观察发现是一种实用有效的治疗方法。

本研究采取针刺联合吞咽功能训练的方法,治疗脑卒中假性球麻痹患者,结果证明,针刺联合吞咽功能训练是治疗脑卒中假性球麻痹的较好方法,值得临床推广应用。

[1]朱士文,李义召,任文博,等.综合康复治疗脑卒中吞咽障碍临床研究[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(1):53-54.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(16):379-380.

[3]张介眉,陈国华.中西医结合卒中单元[M].北京:中国医药科技出版社,2005:255-258.

[4]汪洁,吴东宇.吞咽障碍的电刺激治疗研究进展[J].中围康复医学杂志,2009,24(6):573-575.

[5]张婧,王拥军,张姗姗.卒中后吞咽障碍的临床检查及康复方法的选择[J].中国康复理论与实践,2004,10(10):632-633.