张雯琴，肖广辉，王艳惠，李世彬

（天津医科大学总医院干部保健部，天津300052）

颈部脓肿是一种感染性疾病，患者多以咽痛、发热、颈部肿胀、疼痛、张口受限等症状就诊于耳鼻喉科，而少见因急性呼吸衰竭而就诊于内科的病例，现将我院救治1例由颈部脓肿导致急性呼吸衰竭及严重感染的患者介绍如下。

1 临床资料

患者胡××，男，66岁，于2012年5月主因“突发喘憋伴进行性意识不清6 h”入院。患者于入院前6 h突发喘憋，伴咳嗽、咳黄痰，量多，不能平卧，当时意识尚清，逐渐呼吸困难加重，出现口唇及四肢末端紫绀，至我院急诊查血气分析示pH7.22，pCO272 mmHg，pO229 mmHg，BE 0.4 mmol/L，HCO3-29.5 mmol/L；肌钙蛋白 T（TnT）0.65 ng/mL；血常规示白细胞28.36×109/L，中性粒细胞91.7%。先后予氢化可的松解痉、抗炎，阿奇霉素抗感染等治疗，症状无好转，呼吸困难进行性加重，意识不清，监护示血氧饱和度最低50%，为求进一步诊治收入院。

既往甲状腺功能低减病史4月余，口服优甲乐治疗；否认牙龈肿痛及双耳流脓、溢液病史，否认颈部外伤史。

入院查体：体温36.5℃，血压85/50 mmHg，昏迷，口唇、肢端紫绀明显，双瞳孔等大等圆，2.5 mm:2.5 mm，光反应（±），颈软，颈部肿胀明显，右侧为著，质地偏硬，无明显握雪感，似可及震颤，随呼吸相改变，听诊可及明显呼吸音，双肺可及较多痰鸣，心率125次/min，双下肢无水肿，病理反射未引出。

诊疗经历：因患者颈部情况不明，气管插管危险性大，入院后给予BIPAP无创呼吸机辅助通气，并予哌拉西林他唑巴坦抗感染、激素缓解咽部水肿，以及祛痰、纠酸、扩血管、抗凝等治疗。入院后9h，患者神智恢复，血压110/78 mmHg，端坐位，声音嘶哑，颈部仍肿胀，双侧颈部、前胸壁可及皮下握雪感，呼吸音明显。复查血气分析示pH7.51，pCO245 mmHg，pO2126 mmHg，BE12.9 mmol/L，HCO3-35.9 mmol/L；肌钙蛋白T（TnT）0.13 ng/mL；降钙素原（PCT）31.83 ng/mL；血清白蛋白26 g/L。诊断肺感染、皮下气肿、纵隔气肿？Ⅱ型呼吸衰竭。脱机，予低流量吸氧，生命体征一度趋于平稳，血氧饱和度可维持于95%以上。

入院后第3天，患者大便用力后突发喘憋，口唇、肢端紫绀明显，血氧饱和度持续下降，最低达60%；神志模糊，颈部肿胀较前加重，皮下握雪感，可及明显呼吸音，双肺呼吸音低，予甲强龙解痉、呼吸机辅助呼吸效果不佳。血气分析示pH7.09，pCO2132 mmHg，pO2100 mmHg，BE10.2 mmol/L，HCO3-40 mmol/L；胸CT示前上纵隔及胸背部皮下组织积气，双肺多发磨玻璃及实变影，考虑感染性病变（图1、2）；颈部CT示双侧颈部皮下、锁骨上窝及前上纵隔气肿，气管壁受损（图3、4）。立即行气管切开、气管插管术，术中见颈前肌群中线处坏死，有气体溢出，气管环状软骨下气管软骨破坏，长约3环，软骨环外露，可见大量黄色脓性分泌物，恶臭味，探查气管旁，气管及甲状软骨左侧存在一脓腔，通向左侧口底部；放置引流条引流脓液。术后生命体征平稳。

患者自入院第3日体温上升，最高达38.6℃，查结核抗体阴性，血培养阴性，术中颈部分泌物培养及经纤维支气管镜多次留取痰培养均示屎肠球菌（耐高浓度氨基糖苷类肠球菌），考虑脓液引流入肺致吸入性肺炎，易合并阴性杆菌、阳性球菌及厌氧菌等多种致病菌，应用哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h、替考拉宁400 mg qd、奥硝唑100 mL qd联合抗感染治疗。入院后3周，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减少，血常规示白细胞6.69×109/L，中性粒细胞74.94%；PCT 0.14 ng/mL，生命体征平稳，提示病情得到有效控制，转入当地医院继续治疗。

2 讨论

颈深部感染是指身体深部感染源，如牙、咽、扁桃体、涎腺、食管、呼吸道等处的炎症，感染颈深筋膜浅层以下的组织，如筋膜、淋巴结等引起的脓肿形成或较广泛蜂窝织炎的总称[1]。颈筋膜分为3层，在颈部形成许多潜在的蜂窝组织间隙即筋膜间隙，咽喉部感染等若未能及时控制会造成颈部间隙感染[2]，进一步发展则形成脓肿，可沿颈深筋膜间隙向下扩散至纵隔，感染的坏死物吸收扩散可引起全身中毒感染症状。感染常继发于头、面、颈部及上呼吸道，也可为全身性感染，原发病包括扁桃体炎、咽炎、喉炎、牙源性感染、颈部淋巴结结核、淋巴结炎、肿瘤、异物等。本病例中，反复追问患者病史，否认起病前发热、牙痛、咽痛、中耳炎及颈部外伤史，但曾有劳累后咳嗽、咳痰症状。查结核抗体阴性，口腔检查未见牙或牙龈感染征象，扁桃体不大，颈部CT未见明显占位性病变。患者年老，存在甲状腺功能低减及低蛋白血症，提示免疫功能差，故起病前期体温不高，慢性感染征象被掩盖，因此上呼吸道感染未能及时控制，造成颈部间隙感染，进而发展成为脓肿是本病的发病原因。颈部CT见颈前软组织肿胀及多发淋巴结，提示炎症，与病情相符合。

颈深部感染发展迅速、病情危重，严重者可引起呼吸道梗阻、纵隔脓肿、败血症、感染性休克、大出血、DIC等严重并发症，甚至死亡，病死率可高达20%[3]。患者多有不同程度的发热、吞咽疼痛、张口受限、颈部进行性活动受限等症状，根据病史、症状、体征、CT的颈部扫描可对此疾病作出诊断[4]。本病例起病急骤，表现为突发的呼吸困难，继而意识不清；血气提示低氧、高二氧化碳血症；查体局部压迫症状明显，考虑气管破溃、气体溢出至颈部间隙，导致了突发窒息，溢出的气体掩盖了脓肿，以致最初认为是气肿压迫导致气道梗阻，直至气管切开术中发现脓肿的存在。脓液经破溃的气管引流入肺，引起严重的肺感染。病程中患者血压下降，血象升高，PCT最高31.83 ng/mL；TnT最高0.65 ng/mL，但心肌酶正常，心电图无动态改变，超声心动未见明显异常。结合上述检验结果及症状、体征，考虑存在脓毒症，由此引起呼吸衰竭、心肌损伤等多脏器功能衰竭，感染性休克；患者病程前期体温与感染程度不相符，应为严重感染致免疫抑制、炎症反应不足所致。

颈深部感染一旦确诊，应及时行脓肿切开引流，积极抗菌治疗。引起颈深部感染的细菌常为存在于口、鼻、咽喉的化脓性链球菌等细菌，多数为需氧菌和厌氧菌的混合感染[5]，因此应选择抗菌谱广、杀菌性强的抗生素，并且应该联合足量用药。本病例中，患者颈部分泌物培养及多次痰培养均示屎肠球菌，虽未培养出厌氧菌，但术中、术后脓性分泌物有恶臭味也提示合并厌氧菌感染可能性大。因而除及时地切开引流脓液外，早期选择带酶抑制剂青霉素联合替考拉宁及奥硝唑全面覆盖革兰阴性杆菌、阳性球菌及厌氧菌，强有力地抗感染治疗，以尽快控制病情，争取抢救时机，提高生存率。短期、适量的糖皮质激素可减轻细菌及坏死物因素影响，解除组织水肿。

总之，治疗颈深部脓肿应及时切开引流，保持气道通畅，合理应用抗生素，积极控制基础疾病，预防严重并发症发生。

［1］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998:375-376

［2］Parhiscar A，Har-El G.Deep neck abscess：a retrospective review of 210 cases[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110（1）:1051

［3］郑艳，定文原，乔晓明，等.颈深部脓肿50例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（1）:60

［4］周锦川，王东，吴敏.颈深部多间隙脓肿临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（4）:204

［5］何士方，王士礼，蔡昌枰，等.严重颈深部化脓性感染临床诊疗分析[J].上海交通大学学报（医学版），2007，27（2）:209