马经纬，史启铎

（天津医科大学第二医院尿石症治疗中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，结石近端均可能引起尿流梗阻伴扩张积水，损伤患肾功能，特别是双侧输尿管结石、孤立肾引发的急性肾功能衰竭，如不及时处理可造成慢性肾功能损害甚至危及生命，及时治疗则可获得痊愈或明显改善肾功能。我院2011年12月-2012年3月采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石取石术急症治疗输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭47例，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组输尿管结石梗阻致急性肾功能损伤患者共47例，男性26例，女性21例，年龄27～85岁，平均55岁，平均病程时间为1个月，均确诊为输尿管结石。双侧输尿管结石41例；输尿管结石伴对侧肾切除术后3例，输尿管结石伴对侧肾萎缩1例，先天孤立肾2例。中重度肾积水34例，轻度肾积水13例（患者因肾功能较差，入院急查血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平较高，诊断为急性肾功能衰竭，急症下行输尿管镜取石术）。输尿管上段结石25例，输尿管中段结石13例，输尿管下段结石9例。患者均因突发腰腹痛伴少尿无尿急症入院，入院后急查血Cr353～798μmol/L、血 BUN 12.7～47.4mmol/L，其中血钾>5.5mmol/L 9例。患者入院急行超声、腹部平片或CT检查，结石最小0.7 cm，最大2.8 cm。47例患者均确诊为输尿管结石梗阻导致的急性肾功能衰竭。

1.2 治疗方法 静脉麻醉下，患者取结石位，常规消毒会阴皮肤，铺巾、展单。在电视监视下，首先将德国WOLF8.0/9.8F硬性输尿管镜由尿道口进镜至膀胱，先观察膀胱三角区情况，找到患者输尿管口，插入导丝，采用上挑式或者旋转式慢慢进镜至患侧输尿管，如果输尿管开口狭窄，可先采用输尿管球囊扩张器，待输尿管开口扩张，再次进镜复位输尿管镜角度上行到达结石处，将气压弹道碎石机探杆置入，接触结石，如果术中结石返回肾盂、肾盏，则术中留置双J管，术后行体外冲击波碎石术（ESWL）。保持视野清楚，给予气压弹道碎石将结石粉碎，用套石篮将击碎后的小块结石套出，使输尿管通畅，清除结石周围息肉及粘连组织，如果遇到肾盂输尿管连接部结石则尽可能用套石篮将结石套住再行碎石，在不影响视野的前提下减少水的灌注或不灌注。结石击碎并取出后，继续进镜至肾盂观察无明显出血和大颗粒结石残余后，置入导丝，撤出输尿管镜，沿导丝留置双J管（双侧输尿管结石者另一侧按同法处理拔除导丝）。留置18F三腔球囊导尿管接无菌袋，球囊注入生理盐水15mL，手术结束。术后均留置双J管引流2～4周，同时给予对症补液抗炎治疗1～2 d，术后第2天常规复查泌尿系B超及肾-输尿管-膀胱摄影，确定双J管位置及结石残余情况，根据复查结果选择是否行ESWL治疗。

2 结果

本组47例均解除输尿管梗阻并留置双J管，其中45例碎石成功并无大颗粒碎石，1例因结石处于肾盂输尿管连接部，大部分结石返回肾盂，1例手术因为输尿管狭窄进镜失败，择期行输尿管镜碎石术。手术时间 30～130min，平均45min，术后 24 h尿量750～4 200mL，平均1 800mL，患者全部进入多尿期。病人病情稳定平均术后2～3 d出院。2例患者术后发热，泌尿系感染，给予抗炎补液治疗，观察1周后患者肾功能均基本恢复正常，体温正常，好转出院。出院后10 d 46例患者复查血Cr、BUN完全恢复正常，1例患者血Cr、BUN基本趋于正常，但仍呈氮质血症。

3 讨论

输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭起病急、发展快，可快速出现肾功能损害，且病情较重，可出现水中毒、代谢性酸中毒及一系列氮质代谢产物潴留的全身中毒症状[1]，主要特征是肾绞痛或下腹痛后突然少尿、无尿，血BUN、Cr急剧升高，影像学（B超、KUB、CT、IVU）显示输尿管结石和引起的梗阻征象。如不及时治疗，可能出现危及生命的情况，治疗的关键是及时解除输尿管梗阻，恢复肾功能，有资料显示如及时解除梗阻，89%患者的肾功能可以恢复（研究表明，梗阻于36 h内解除，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复；梗阻2周者，45%～50%可恢复；3周者15%～30%可恢复；超过6周，则很难恢复）[2-3]。如果梗阻时间短、处理及时，肾功能的恢复就较快，反之，肾功能恢复较慢甚至发生不可逆改变。

输尿管结石造成梗阻致肾功能衰竭后，虽可以选择血液透析以挽救患者生命，但是只能一时排出部分毒素而肾内高压无法解除，透析后仍需行手术以解除结石梗阻这一根本病变。目前解除梗阻的办法有经皮肾穿刺造瘘术，开放性手术切开取石术，腹腔镜切开取石术，输尿管镜气压弹道碎石取石术或输尿管逆行插管留置双J管术后配合体外碎石等方法。其中经皮肾穿刺造瘘术只能暂时引流尿液，无法彻底碎石取石，无法从根本上解除梗阻，术后患者自行排石比较困难，所以笔者认为对于严重危及生命的患者可行肾穿刺造瘘术，待患者病情稳定后再行输尿管镜碎石术；开放性手术切开取石术和腹腔镜切开取石术可以取得良好效果，但创伤和手术风险较大，手术时间较长，增加患者的痛苦和经济负担；输尿管逆行插管是最简单的方法,但成功率不高，同时也无法从根本上解除梗阻[4]。

输尿管结石急性梗阻导致的急性肾功能衰竭处理原则应为“简单、快捷、有效”，输尿管镜气压弹道碎石取石术符合此要求[5]。此手术方法安全有效，创伤小，恢复时间短，手术费用较少，并能同时处理双侧输尿管结石梗阻[6]。而且输尿管镜气压弹道碎石取石术成功率一般可达90%以上[7]，并发症小于2%[8]，使得93%以上的输尿管结石患者免除了开放手术之痛苦。

从本组47例治疗中，笔者体会到：（1）进镜至输尿管开口时应轻柔，以免刺激输尿管壁黏膜及损伤输尿管壁功能，造成术后尿液返流，可采用旋转法或者上挑法缓慢进镜，此外在进镜过程中应适当控制生理盐水灌注量，尽量减少或者不灌注，防止水大量进入肾脏，防止可能存在的尿路细菌进入血循环，造成肾实质返流，预防术后发热及泌尿系感染，也大大减少结石回肾的可能；（2）当输尿管镜进镜接触到结石，如发现结石较大且结石处于输尿管上段或者输尿管肾盂连接部时，采用气压弹道碎石时应小心，必要时先用套石篮将结石套住，再换成奥林巴斯3.8/6F半硬性输尿管细镜行气压弹道碎石；（3）结石击碎后，输尿管镜置入及取出结石的次数应适当，不然易导致输尿管黏膜损伤，充血水肿；（4）残余小块结石碎块的移动、聚集等，均有可能造成术后输尿管再次梗阻，因此术后应常规放置COOK双J管引流（笔者认为术后常规放置双J管能大大降低术后可能存在的上段输尿管扩张导致的尿液返流回肾引起的术后发热和二次泌尿系感染的可能性，同时也利于术后患者结石的排出）。

综上所述，笔者认为输尿管镜气压弹道碎石取石术在治疗输尿管结石致梗阻性急性肾功能衰竭的诊断及治疗中具有安全、有效、微创、恢复快、经济的绝对优势，本手术方法应作为处理输尿管结石致梗阻性急性肾功能衰竭的首选方法。

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[5]樊江勇，陈小俊，朱洪文，等.输尿管镜治疗结石引起的急性梗阻性肾功能衰竭[J].中国微创外科杂志，2007，7（6）：534

[6]吴锋，曾少明，常江平.输尿管镜治疗上尿路结石梗阻并急性肾衰（附 13例报告）[J].中国内镜杂志，2004，10（3）：91

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