刘 汶 刘 敏 齐 京 戚团结 李 杰 徐 洁 王俊丽 李娟娟



肝硬化辨证分型临床调查

刘 汶 刘 敏 齐 京 戚团结 李 杰 徐 洁 王俊丽 李娟娟

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 101300）

肝硬化；鼓胀；辨证分型；临床调查

肝硬化是由不同疾病引起的慢性进行性、弥漫性肝脏疾病。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一，国内报道占住院人数的0.36%～0.64%，占内科住院人数的1.33%～2.63%。发病年龄以21～50岁最多。肝硬化分为代偿期和失代偿期。肝硬化早期属于中医“积聚”范畴。肝硬化失代偿期是肝硬化终末期的表现，病情较重且不可逆，反复发作且进行性发展。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最早出现的并发症，是肝硬化由代偿期发展为失代偿期的一个转折点。肝硬化腹水多属中医“鼓胀”范畴。我们把2008～2010年北京中医医院肝病科积聚、鼓胀做了回顾性调查，现把结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 疾病诊断标准

1.1.1 中医诊断标准 参照全国高等中医院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。

积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

鼓胀是以腹部膨胀胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。

1.1.2 西医诊断标准 参照中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

1.1.2.1 临床诊断 代偿期肝硬化一般属Child- Pug h A 级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）。证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

失代偿期肝硬化：一般属Child- Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。

根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。

1.1.2.2 病原学诊断 乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

丙肝肝硬化：血清抗—HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者可诊断。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自审免疫性及代谢性肝硬化等。

1.1.3 组织病理学诊断 ①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。②静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。

1.2 证候诊断

1.2.1 积聚 （辨证标准参照国家中医管理局制订“肝硬化诊疗规范”（2010年版））

1.1.2.1 湿热内阻证 目睛或皮肤黄染，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋疼痛，脘闷，纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

1.1.2.2 肝脾血瘀证 胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌或蜘蛛痣，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。

1.1.2.3 肝郁脾虚证 胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

1.1.2.4 脾虚湿盛证 纳差或食后胃脘胀满，便溏或粘滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。

1.1.2.5 肝肾阴虚证 腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。

1.1.2.6 脾肾阳虚证 五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。

1.2.2 鼓胀 中医辨证标准（参照《中药新药临床指导原则》制定）

1.2.2.1 实证

1.2.2.1.1 湿热蕴结证 主症：①腹大坚满，脘腹撑急；②舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

次症：①烦热口苦，渴不欲饮；②小便赤涩，大便秘结或溏垢；③面目皮肤发黄。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.1.2 寒湿困脾证 主症：①脘腹痞闷，腹胀大如蛙腹；②口淡不渴而腻；③下肢浮肿。

次症：①面黄白无华；②神疲气怯；③大便溏泄；④舌胖有齿印，苔白腻；⑤脉细缓。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.1.3 肝脾血瘀证 主症：①腹部坚满，脉络怒张；②胁腹刺痛；③舌紫暗有瘀斑苔白腻，脉弦细滑或细涩。

次症：①面色黯黑②面颈胸臂有血痣③头晕沉重④口渴，饮水不能下。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.2 虚实夹杂证

1.2.2.2.1 脾虚肝郁证 主症：①腹胀按之不坚；②两胁胀痛；③神疲乏力。

次症：①面色萎黄；②食少纳差，脘腹痞闷；③嗳气不舒；④舌胖苔白；⑤脉弦缓。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.2.2 气虚血瘀证 主症：①腹部积块坚硬，疼痛剧烈；②消瘦脱形，周身乏力。

次症：①面色萎黄或黧黑；②饮食大减；③舌质淡紫，无苔；④脉细数或弦细。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.2.3 脾虚湿盛证 主症：①腹大胀满如囊裹水；②舌淡苔白，脉细缓。

次症：①面色萎黄无华；②神疲乏力；③气短懒言；④纳少。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.3 虚证

1.2.2.3.1 肝肾阴虚证 主症：①腹大胀满；②四肢消瘦，面色黧黑；③舌红少苔或有瘀斑。

次症：①午后发热；②肌肤紫癜，鼻衄，牙宣；③尿少；④脉细弦数。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.2.2.3.2 脾肾阳虚证 主症：①腹胀大如蛙腹；②胁下积块；③四肢不温，尿少浮肿。

次症：①面黄白无华；②神疲气怯；③脘闷纳差；④舌胖有齿印，苔淡白；⑤脉沉细。

证候确定：主症2项加次症2项。

1.3 病例纳入标准 凡符合肝硬化西医诊断标准者均可纳入。

1.4 一般资料 2008～2010年在我院肝病科门诊就诊的所有肝硬化患者均列入回顾性调查对象，患者年龄18～70岁，病程5～20年，男性409例，女性109例，平均年龄（47±5.6）岁，平均病程（7±2.5）年。

2 结果

表1 2008～2010年北京中医医院肝病科积聚、鼓胀患者辨证分型

3 讨论

肝硬化的起病及其演变过程，不同患者差异较大，大多数患者发展缓慢，起病隐匿，潜伏期在3～5年，有的甚至长达10年以上，在潜伏期内有时见营养状况较差，面色萎黄，有的患者面色灰暗（称为肝病面容）等，直到肝功能代偿不全，门脉高压形成后出现明显的体征时才就医；少数患者因为短期内肝组织大片坏死，可在3～6个月内迅速发展成肝硬化。目前临床上将肝硬化划分为代偿期和失代偿期两期。在代偿期的患者症状较轻，缺乏特异性。临床症状中疲乏无力、食欲减退出现较早，且较为突出，伴腹部胀满不适、恶心、上腹部隐隐作痛、轻微腹泻。体查时患者营养状况一般，肝脏轻度肿大，质地偏硬，可以出现轻度的压痛，脾脏也轻度肿大。肝功能度异常。肝硬化失代偿期是肝硬化终末期的表现，有腹水、上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎或全身严重感染、肝肾综合征、肝癌等并发症出现，病情较重且不可逆，反复发作且进行性发展。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最早出现的并发症也是最常见的并发症，是肝硬化由代偿期发展为失代偿期的一个转折点，抓住时机及时治疗将对患者的预后起着重要作用。

肝硬化代偿期以胁下积块为主要表现，属于中医“积聚”范畴。肝硬化失代偿期以腹水为首要表现，属于中医“鼓胀”范畴。根据以上调查结果，我们将积聚与鼓胀证型合并为：湿热蕴结证，寒湿困脾证，肝脾血瘀证，脾虚肝郁症，脾虚湿盛证，气虚血瘀证，脾肾阳虚证，肝肾阴虚证。

（2012-04-04）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.085

1672-2779（2012）-11-0127-02

本文校对：韩世辉