夏文强 尹 博 罗振宇 李 公 闫 峰



Gamma-3髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效分析

夏文强 尹 博 罗振宇 李 公 闫 峰

（北京丰台医院骨科，北京 100070）

探讨Gamma-3髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效。对48例股骨转子间骨折患者采用闭合复位、Gamma-3髓内钉固定，术后早期功能锻炼，观察骨折愈合、髋关节功能恢复及并发症的发生情况。所有患者均获随访，Harris髋关节功能评分优良率为91%，未发生拉力螺钉切割出股骨头、患肢短缩、髋内翻等并发症。Gamma-3髓内钉可有效维持骨折稳定，术后早期锻炼，创伤小，并发症少。

股骨转子间骨折；Gamma-3钉；内固定

随着社会人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率逐年增加，现已占全身骨折的3.58%[1]。保守治疗常会导致褥疮、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等严重并发症，给患者带来巨大痛苦，甚至危及生命。在早期行安全有效的手术治疗已被业内所公认，不但能使患者尽早地进行功能锻炼，提高生活质量，同时也能大大减少并发症的发生。Gamma-3钉是由美国Stryker公司在Gamma钉基础上研制而成的治疗股骨转子间骨折的新型内固定系统，其独特的设计理念和生物力学特点在应用中体现出明显优势。现将我院于2010年2月至2011年9月48例采用Gamma-3钉治疗，且有半年以上良好随访的股骨转子间骨折病例进行汇总分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，男20例，女28例；年龄58～87岁，平均年龄74岁；按照Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；均为轻微暴力引起的闭合性骨折，入院前均合并有心脑血管、糖尿病、呼吸系统等内科疾病。

1.2 术前准备 入院后对预计3～7d内能行手术治疗的患者行皮牵引，其余行骨牵引；根据病人既往内科疾病史，评估患者对手术的耐受情况；对于骨折复杂，X线难以全面判断骨折情况患者，行CT检查；对于评估为深静脉血栓危险组患者从入院即行抗凝治疗，直至术前12h内停药。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者于骨科牵引床上取仰卧位，麻醉满意后，据骨折移位情况，C臂透视下行手法复位，不满意者行有限切开，甲状腺拉钩、骨膜剥离器行牵拉、撬拨。常规消毒铺巾，取股骨大粗隆顶点向近端作纵行切口，长约3～5cm，钝性分离臀中肌肌纤维，用手触及大粗隆顶点，在梨状窝外侧大粗隆顶点偏前内侧开孔，C臂透视下从开口向股骨髓腔远端插入导针，在导针引导下行扩髓，并植入相应粗细的主钉，通过瞄准器向股骨头方向打入导针，确认正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈的正中或稍偏后，导针尖端距股骨头软骨下0.5～1cm，选择合适的头钉拧入，头钉改锥的手柄平行或垂直于瞄准器，然后通过瞄准器末端置入防旋螺钉并拧紧（静态固定，适用于不稳定骨折）或反向旋转防旋钉1/4圈（动态固定，适用于稳定骨折），再拧入尾帽，远端瞄准器引导下，置入远端螺钉，常规冲洗伤口，逐层缝合，关闭伤口。

1.4 术后处理 术后抗生素应用3～5d；抗凝治疗术后6h开始应用低分子肝素钙，至少持续到术后10d；第2天即可坐起、翻身；第3天起可据情行髋、膝关节功能锻炼，主动运动与被动运动循序渐进，目标为患者术前的生理活动度；术后2～3周可拄拐或借助步行器下地部分负重活动；术后3个月据门诊复查X线情况决定完全负重时间。

1.5 随访及观察指标 术后随访6～24月，记录所有病例的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节Harris评分及并发症。

2 结果

平均手术时间（52±12）min，平均出血量（83±36）ml，门诊随访6～24个月，术后3～6个月骨折均获愈合，未发生螺钉切割脱出股骨头、股骨干骨折、髋内翻等并发症。Harris髋关节评分：优28例，良15例，中5例，差0例；4例在出现明显下肢症状时血管超声证实深静脉血栓，抗凝治疗后逐渐缓解，未出现严重肺栓塞并发症；3例出现坠积性肺炎，经抗炎治疗后痊愈。典型病例见图1～3。

图1-3 Gamma-3钉治疗股骨粗隆间骨折手术前后X线片

3 讨论

Gamma-3钉的特点：Gamma-3钉是根据Gamma钉15年的临床经验问世的第3代产品。与以往的Gamma钉相比有以下特点：①主钉外翻角度为4°，更符合股骨的解剖形态，有利于钉体的插入；②主钉近端直径较小（15.5mm），有助于微创操作以及减少进钉点骨折等并发症。但插入时应避免暴力，否则易造成远端骨折；③头钉螺纹区及其尖端切割槽设计，增强了对股骨头颈部松质骨的把持力，减少了头钉切出的发生率；④Gamma-3钉的瞄准器臂为碳素材质，可方便术中透视，缩短手术时间，有利于微创操作及钉体插入；⑤头钉上纵行沟槽和防旋螺钉组成的头钉稳定系统使Gamma-3钉同时具有静态和动态两种固定方式，在不稳定骨折时，完全拧紧防旋钉，可以牢固维持骨折稳定，防止发生骨折近端旋转和下肢缩短畸形；而对于稳定骨折，防旋钉完全拧紧后反向旋转1/4圈，此时该系统处于动态固定状态，允许骨折断端相互靠拢、滑动加压，有利于骨折的愈合，符合生物力学原理。

手术操作及并发症防治：①Baumgaertner等[2]提出了“TAD（尖顶距）”的概念，认为头钉置入的位置和深度是发生头钉切割股骨头的重要因素之一，TAD＞25mm时，切出风险大大增加。Gamma-3钉头钉只有在其尖端深入到股骨头关节面下方骨质较致密区域才能有最大的把持力，从而防止切割、旋转、短缩。对于拉力螺钉的最佳位置，我们的经验是：X线正位位于股骨颈的中下1/3～2/5，螺钉尖端距股骨头关节面5～10mm，侧位位于股骨颈的中间或稍偏后。

②术中要努力达到股骨近端内侧骨皮质的良好接触，保持颈干角，恢复股骨距的完整性，大粗隆骨折移位时可行巾钳复位后钢丝捆扎固定。

③股骨干骨折是Gamma-3内固定术后的严重并发症，与Gamma-3钉设计和术者手术技巧有关，常发生在钉尾部[3]。股骨近端髓内钉（PFN）主钉远端的有凹槽设计，能有效分散应力，减少股骨干骨折发生率[4]。在术中远端锁定时，禁忌反复钻孔，破坏骨皮质，应争取一次成功。

④静脉血栓栓塞症（VTE）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），是老年髋部骨折患者十分凶险的并发症，是围手术期死亡的重要原因，必须引起高度重视。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成的发病率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%[5]。参照中华医学会骨科学分会于2009年推出的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，笔者所在医院采用入院当天即行低分子肝素钙抗凝治疗，术前12h停药，术后6h应用常规剂量的半量，然后常规剂量至少持续至术后10d，所有病例尚无出现此类严重并发症。

Gamma-3髓内钉固定术治疗股骨粗隆间骨折，具有疗效可靠，创伤小，并发症少，允许患者早期下地活动等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:865-871.

[2] Baumgaertner, MR, Curtin, SL, Lindskog, DM, Keggi, JM. The value of Tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1995,77: 1058-1064.

[3] Bellabarba C, Herscovici D J, Ricci WM. Percutaneous treatment of per- ritrochanteric fracture using Gamma nail[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2003,17(8):35-50.

[4] Liu Y, Tao R,. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation(PFNA) [J]. Injury, 2010,41(8):810-817.

[5] Piovella F, Wang CJ, Lu H,. Deep-vein thrombosis rates after major Othropedic surgery in Asia:an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J]. Thromb Haemost, 2005,3(12):2664-2670.

Gamma-3 Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures

Xia Wenqiang Yin Bo Luo Zhenyu Li Gong Yan Feng

(Dept of Orthopaedics, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China)

To investigate the efficacy of Gamma-3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures.48 cases of intertrochanteric fracture patients treated with closed reduction of Gamma-3 intramedullary nail fixation, early postoperative functional exercise, observed fracture healing, hip function recovery and complications.All patients were followed up, the Harris hip function score excellent and good rate was 91%, No severe complications occurred, such as screw cut-out of the femoral head, limb shortening, or hip varus .Gamma-3 intramedullary nail can be effective to maintain fracture stability, with advantage of early postoperative exercise, less trauma and fewer complications.

Intertrochanteric fractures; Gamma-3 nail; Intramedullary nail fixation

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.013

1672-2779（2012）-11-0019-01

（2012-04-06）

本文校对：杨燕平