周金萍，蔡 璐，刘冬炎

（浙江省绍兴市第二医院麻醉科，浙江绍兴312000）

罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的最适宜有效剂量

周金萍，蔡 璐，刘冬炎

（浙江省绍兴市第二医院麻醉科，浙江绍兴312000）

目的观察罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的最适宜的有效剂量。方法2008年8月—2011年8月在不同剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉下实施髋关节置换术患者120例，随机分为4组，A组（n=31）罗哌卡因13.5mg，B组（n=30）罗哌卡因15.0mg，C组（n=28）罗哌卡因16.5mg和D组（n=31）罗哌卡因18.0mg。比较观察不同组感觉、运动神经阻滞的起效、维持及恢复的异同、最高阻滞平面、术中麻醉质量及出现的不良反应。结果与A组比，B～D组患者感觉神经阻滞起效时间、最高阻滞平面、达到最高阻滞平面的时间、运动神经阻滞的起效时间、Bromage恢复为0的时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。B～D组患者起效时间、达到最高阻滞平面的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。4个组间的不良反应发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的最适宜的有效剂量为15.0mg。

关节成形术，置换，髋；罗哌卡因；麻醉，局部

罗哌卡因是一种新型长效局麻药，具有低心脏毒性和低中枢神经系统毒性，低浓度时对感觉运动神经阻滞分离明显，有利于患者术后早期功能恢复等特性［1-2］，已广泛应用于硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛。但罗哌卡因用于腰麻尤其是高龄患者的应用报道甚少，观察罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的几种剂量，评价最适宜的有效剂量，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2008年8月—2011年8月我院在罗哌卡因不同剂量腰硬联合麻醉下实施髋关节置换术患者120例，年龄69～83岁，平均75.6岁，体质量40～75kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅳ级。采用随机法将患者分成4组，A组（n=31）罗哌卡因13.5mg，B组（n=30）罗哌卡因15.0mg，C组（n= 28）罗哌卡因16.5mg和D组（n=31）罗哌卡因18.0mg。

1.2 排除标准：有长期慢性疼痛治疗史、重要脏器功能不全和椎管内麻醉禁忌证及肥胖者排除在外。

1.3 麻醉方法：患者入手术室，先开放静脉通道，患者取侧卧位（手术侧在下）。选L3/4用18号硬膜外穿刺针进入硬膜外腔，成功后用26号腰麻针从硬膜外腔刺入蛛网膜下腔，见通畅脑脊液回流，4组患者分别在蛛网膜下腔以20s速度注入以自身脑脊液稀释的0.5%罗哌卡因13.5、15.0、16.5、18.0mg。然后将硬膜外导管向头端置入硬膜外腔3cm后固定，以备麻醉效果不足时给予局麻药并行术后镇痛之用。麻醉过程中如收缩压低于基础值25%，则经静脉给予麻黄素5～10mg；心率低于50次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。手术时间超过2 h则按需经硬膜外导管追加0.5%罗哌卡因。

1.4 观察指标：用针刺测试痛觉阻滞平面及改良的Bromage运动评分评定运动阻滞［2］。1分，完全阻滞（不能屈曲踝关节和膝关节）；2分，接近完全阻滞（仅能屈曲踝关节；3分，部分阻滞（仅能屈曲膝关节）；4分，觉察的髋关节屈曲功能减弱（介于3分和5分之间）；5分，髋关节可完全屈曲；6分，膝关节可部分屈曲。观察镇痛、运动阻滞起效时间（注药后至Bromage标准3分）、最高阻滞平面（连续3次测定阻滞平面相同者为最高平面）、最大阻滞时间、最大运动阻滞程度、感觉及运动恢复时间，注药后至改良Bromage标准≥5分。并观察术中用药情况及出现的不良反应。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.0软件统计包进行数据统计，计量资料±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较：4组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）和并发症状况在术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般情况比较

2.2 麻醉效果比较：A组麻醉平面只有T11，肌肉松弛效果欠佳，要加硬膜外，B组麻醉平面控制在T8，肌肉松弛效果好。与A组比，B～D组患者感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面、达到最高阻滞平面的时间，运动神经阻滞的起效时间、改良Bromage评分恢复为0的时间差异均有统计学意义（P＜0.05），B～D组患者感觉阻滞起效时间、达到最高阻滞平面的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。D组运动阻滞程度高于B和C组。见表2。

表2 4组患者麻醉效果比较

2.3 不良反应：A和B 2组血压、脉搏平稳；C组出现血压下降10例，心动过缓3例，寒战1例；D组出现恶心4例，胸闷和呼吸抑制6例，血压下降15例，经面罩辅助呼吸，及麻黄碱静脉用药对症处理后好转。4组间不良反应发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

由于老年人的脏器功能生理性衰退，并常合并慢性疾病，再加上营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，危险性增大，术后患者存在并发症多、病死率高等问题［3］。腰-硬联合阻滞完善，镇痛效果确切，术中无明显应激反应，特别是对原有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的心血管有一定保护作用［4］。兼顾手术麻醉的效果和安全性，选择合适的麻醉药、麻药的浓度和剂量相当重要。

罗哌卡因是单一对应结构体（S形）长效酰胺类局麻药，其作用机制与其他局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞应用于合并心肺功能不全、高黏血症等高龄患者侧卧位髋关节置换术安全有效［5］。罗哌卡因对脊髓有收缩血管的作用，当浓度＞2%时，对脊髓血流产生可逆性影响，具有直接收缩脑膜血管的作用。有研究［6］表明，0.5%罗哌卡因间断鞘内注射对大鼠脊髓和神经根超微结构无明显影响，而1%罗哌卡因可造成脊髓损害。另外，有研究认为［7］年龄是影响罗哌卡因运动神经阻滞半数有效剂量（median effect concentration，EC50）的一个决定性因素。当年龄＜70岁时，其EC50为0.536%；而在70岁以上人群中，EC50为0.38%。吕萍［8］研究发现当给予罗哌卡因0.447%时麻醉效果良好，无显著的不良反应，给予0.298%罗哌卡因1例出现术后恶心呕吐，浓度增加至0.596%，3例术后出现尿潴留。本研究所使用0.5%罗哌卡因进行髋关节置换术中，未对脊髓血流产生明显的不良影响，该结果与Cellenod［9］和彭沛华等［10］的研究相似。

罗哌卡因腰麻用于高龄患者的剂量范围尚待确定［6］。本结果显示，罗哌卡因13.5mg组（A组）剂量过小，麻醉平面只有T11，需要加硬膜外，麻醉质量较差。与罗哌卡因16.5mg（C组）和18.0mg（D组）组比，罗哌卡因15.0mg组（B组）剂量较小，镇痛效果好，不产生深度的运动阻滞，下肢肌力恢复快，有利于高龄患者术后早期活动，而且对血压、心率影响小，又利于维持循环系统稳定。髋关节置换术的患者大都为高龄，并多伴有心血管方面疾病，处理这类患者麻醉过程中维持患者的循环稳定非常重要，所以罗哌卡因腰硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的最适宜的有效剂量为15.0mg。

［1］PANOUSISP，HELLERALL，KOCHT，etal.EPidural roPivacaine concentrations for intraoPerative analgesin during major uPPer abdominal surgery：a ProsPective，randomized，double-blinded，Placebo-controlled study［J］.Anezt Analg，2009，108（6）：1971-1976.

［2］UDELSMAMA A，SILVSWA，DEMORAESAC，etal. HemodynamiceffectsofroPivacaineandlevobuPivaeaine intravenous injection in swines［J］.Aeta Cir Bras，2009，24（4）：296-302.

［3］程萍.高龄患者围手术期身心支持［J］.现代医药卫生，2011，27（22）：3476-3478.

［4］佟灵燕，韩玉英.布比卡因、罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高危老年病人骨科手术、下肢手术和泌尿科手术中的临床应用［J］.中国社区医师，2011，13（33）：46.

［5］史艳燕，张雅琴，舒英，等.0.5%轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者侧卧位髋关节置换术中的应用［J］.武汉大学学报：医学版，2009，52（6）：810-813.

［6］钟敏，杨进辉，翟中云.不同剂量罗哌卡因用于老年患者腰麻的效果［J］.广东医学，2007，28（9）：1517-1518.

［7］黎笔熙.罗哌卡因的基础研究与临床应用进展［J］.华南国防医学杂志，2009，23（2）：81-84.

［8］吕萍.不同浓度甲磺酸罗哌卡因用于成人骶管阻滞的比较［J］.中国医药导报，2011，22（32）：74-75+78.

［9］CELLENO D，PARPAGLION IR，FRIGO MG，et al.Intra-theca levobuPivacaine and roP ivacaine for cesarean section［J］. Minerva Anestesio，2005，71（2）：521-525.

［10］彭沛华，陈燕，衡新华.不同浓度罗哌卡因用于老年患者腰硬联合麻醉的临床观察［J］.中国现代医生，2009，47（1）：7-9.

（本文编辑：刘斯静）

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·本刊编辑部·

R684

B

1007-3205（2012）05-0597-03

2011-11-29；

2012-01-11

周金萍（1964-），女，浙江诸暨人，浙江省绍兴市第二医院副主任医师，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.042