自体血液回输联合控制性降压在关节置换术中的应用及护理

2012-05-08彭燕萍

河北医科大学学报 2012年5期

关键词：回输控制性异体

彭燕萍

（浙江省绍兴市人民医院手术室，浙江绍兴312000）

自体血液回输联合控制性降压在关节置换术中的应用及护理

彭燕萍

（浙江省绍兴市人民医院手术室，浙江绍兴312000）

目的探讨自体血液回输联合控制性降压在关节置换手术中应用及护理价值。方法选择关节置换择期手术患者67例，使用Cell Saver全自动血液回输机行自体血液回输，并联合控制性降压，术中密切观察病情。分析患者术中出血量、血压、心率、回输自体血前后血常规及凝血指标，并观察有无相关并发症的发生。结果67例患者共回输35 175mL，平均回输525mL，各项指标都在正常范围，无术后相关并发症发生。结论自体血液回输联合控制性降压在关节置换手术中的应用，能减少术中出血和血液的丢失，减少异体血输注，避免了异体输血带来的潜在危险，且并发症少，是一种安全、经济、实用的血液保护技术。

关节成形术，置换；降压，控制性；护理

关节置换手术由于手术操作复杂、时间较长、出血较多，常需输血。目前，我国血源不足，且异体输血所造成的并发症和传染性疾病，特别是病毒性肝炎（乙型、丙型肝炎）及艾滋病的传播问题日显突出，已为国内外广泛重视。回收式自体血回输不产生对血细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应，无需检验血型的交叉配血，无输错血之忧，可解决特殊血型（如RH阴性）病例的供血问题［1］。近年来，围手术期综合血液保护技术已受临床重视。我院采用Cell-Saver自体血液回输机自体血回输，联合控制性降压，应用于关节置换手术，减少术中出血和血液的丢失，避免异体输血及所致的不良后果，取得了较满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年6月—2011年3月骨关节置换手术患者67例，术中采用自体血液回输联合控制性降压。其中全髋关节置换56例，膝关节置换11例。男性37例，女性30例，年龄47～65岁，体质量48～85kg，术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）＞120g/L，红细胞压积（hematocrit，Hct）＞35%；均无严重心血管疾病，无血液系统和肿瘤性疾病，无细菌感染及血液传播疾病，各项实验室指标正常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及心理护理：所有患者均采用气管插管全身麻醉，监测心电图、血氧饱和度（saturation of Pulse oxyPenation，SPO2）、动脉血压（blood Pressure，BP）、颈内静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压（central venous Pressure，CVP）。做好患者的心理护理，术前向患者详细说明在手术中采用自体血液回输以代替异体输血的方法和优点，并将其原理及操作过程细致地向患者及其家属讲明，以消除其不安心理，减少其顾虑，取得患者的配合。

1.2.2 自体血液回输及护理：自体血回输使用Cell-Saver全自动血液回输机及其配套耗材。抗凝药液为500mL生理盐水加入肝素15 000U，洗涤红细胞时，应严格控制抗凝药滴入量与回收血的比例（1∶5），即吸入500mL血液时，应滴入100mL抗凝剂。这样既能保证回收的血液不凝固，又能保证术后激活凝血时间维持正常［2］。手术开始即启动血液回输机，在回收血液过程中将连接在吸引管上的抗凝药液吸入储血罐内与血液混合以防凝集。回收血液经过滤、清洗、离心后的浓缩红细胞排入储血袋内，储血袋内浓缩红细胞，根据术中情况回输给患者。出血量大时血液回收按回收→处理→排空的程序连续进行［3］。护士熟悉（掌握）负压吸引装置的性能、使用方法，认真检查一次性物品的消毒日期、有效期以及包装，严格执行无菌操作规程，正确连接自体血回输管道，避免血液污染。自体血液回输过程中密切观察可能出现的不良反应及并发症等情况。如术中自体血回收用大量生理盐水进行红细胞（red blood cell，RBC）的收集，清洗后回输，可导致高氯性代谢性酸中毒，甚至出现低血钙、低血镁。因此，在回输血量大时应监测电解质和酸碱平衡，并加以调节［4］。密切观察患者的尿液，因自体血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因RBC不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离Hb升高，而充分的清洗RBC是减少血尿的重要方法。

1.2.3 控制性降压的配合：患者在术前准备室先行开放外周静脉，输入平衡液6～8mL/kg，补充术前禁食所丧失的液体量。入手术室后行桡动脉穿刺、置管直接动脉测压，行颈内静脉穿刺置管测定CVP。手术开始按麻醉医师要求用微泵持续泵注硝酸甘油0.5～5μg·kg-1·min-1行控制性降压。以平均动脉压基础值的70%～80%为目标，使血压缓慢降至所需水平（平均动脉压不低于80mmHg），并根据平均动脉压、心率及中心静脉压的变化以及手术创面渗血情况及时调整药物输注速度。理想的控制性降压方法应具备降压迅速、低血压水平容易维持、心排量无明显减少、重要器官氧耗不增加、无组织毒性、停药后血压回升快而无反跳现象等特点［5］。硝酸甘油起效与复压均较迅速，且无反跳性升压的发生，不影响停止降压后患者的循环管理，因此常用于术中控制性降压。护士用药前必须严格核对药物，准确掌握给药速度、给药顺序以及药物剂量。密切观察患者病情的变化，连续监测心电图，及时发现心肌缺血等并发症等情况。控制性降压过程中可能引起心率减慢，应维持良好的通气，保证氧饱和度不低于95%，若有异常及时通知医师处理。每次降压时间不宜超过1.5h，待手术主要操作完成后即停止控制性降压，尽量缩短降压时间。停止控制降压后，患者有可能出现体位性低血压，因此手术后在搬动患者时应注意防止剧烈的体位变化。术后要及时补充血容量，密切监测患者的各项生命体征，注意观察患者尿量变化，防止肾功能不全的发生。

1.3 观察指标：检测术中失血量、血液回收量、回输血量，在回输浓缩红细胞前后行RBC、Hb、Hct、血小板数（Platelet，PLT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated Partial thromboPlastintime，APTT）及纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）检测。并观察回输血液后输血并发症以及控制性降压过程中生命体征的变化。

1.4 统计学方法：应用SPSS12.0统计学软件包进行分析，计量资料以±s表示，血液回输前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组67例患者，手术失血量共77 686.5mL，平均1 159.5mL；共回收血液71 134.5mL，平均1 061.7mL，回输35 175mL，平均525mL。51例患者未输异体血液，16例术中输异体血200～400mL。回输浓缩红细胞前后RBC、Hb、Hct比较差异有统计学意义（P＜0.05），回输浓缩红细胞前后PLT、PT、APTT、FBG比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，2。

67例患者无回输血液输血反应发生，术后无控制性降压相关并发症发生。

表1 回输浓缩红细胞前后RBC、Hb、Hct、PLT比较（n=67，±s）

*P＜0.05与回输前比较（t检验）RBC：red blood cell；Hb：hemoglebin；Hct：hematocrit；PLT：Platelet

时间RBC（×1012/L）Hb（ρ/g·L-1）Hct（%）PLT（×109/L）回输前3.12±0.2692.23±13.2628.41±2.17158.28±23.24回输后3.42±0.16*102.23±16.42*31.51±1.78*156.13±25.16

表2 回输浓缩红细胞前后PT、APTT、FBG比较（±s）

PT：Prothrombin time；APTT：activated Partial thromboPlastin time；FBG：fibrinogen

时间PT（t/s）APTT（t/s）FBG（ρ/g·L-1）回输前12.63±1.2317.23±1.13364.65±30.24回输后12.65±1.3217.33±1.24368.25±34.25

3 讨论

随着临床技术的提高，大手术越做越多，血液紧张问题日益突出，输血可能带来潜在的危险，节约用血和安全用血已成为输血工作的一个重要问题，围手术期的综合血液保护日益受到重视。关节置换手术创伤大、出血多，特别是在髋关节置换手术中坏死骨性组织清理，整修髋臼，骨盆截骨延长，以及部分患者同时存在类风湿病，其出血量可达1 000～1 200mL以上［6］。本组67例患者采用自体血回输联合控制性降压，减少了手术中出血，使手术野清晰，降低了手术的难度，提高手术精确性，避免了对神经血管的误伤。术中自体血液回收，可回收患者术中出血量的90%，而经血液回收机处理后的血液，含有较高浓度的RBC，并清除了创面组织碎片、游离Hb等，并能清除术野中混进的脂肪细胞和游离脂肪酸，对患者的凝血功能无不良影响，提高了输血的安全性，保证了血流动力学的基本稳定。67例患者无自体血回输输血反应发生，术后无控制性降压相关并发症发生。

综上所述，自体血液回输联合控制性降压在骨科关节置换术中的应用，能减少血液的丢失，节约血源，避免疾病传播，减少不必要的输血反应、免疫功能抑制及输异体血的差错事故，是一种安全、经济、实用的血液保护技术。

［1］雷恩骏，刘大仁，罗佛全，等.回收式自体血回输应用于外科手术的临床观察［J］.南昌大学学报：医学版，2010，50（6）：53-54.

［2］楼静之，陈文迪，俞渭生，等.自体血回输在外科手术中的应用［J］.浙江医学，2004，26（6）：456-457.

［3］陈剑明，郭斌，王晓腾，等.术中自体血回输在骨科大手术中的应用［J］.中国输血杂志，2009，22（5）：395-396.

［4］朱建英，刘芳，陆小英.自体血液的护理进展［J］.护理学杂志，2006，21（2）：72-75.

［5］吕志凯.硝酸甘油、尼卡地平控制性降压对老年髋关节置换术患者脑氧代谢的影响［J］.中国现代医生，2011，48（33）：42-43.

［6］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1996：824.

（本文编辑：刘斯静）

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