王 林，李中正

（浙江省宁波市开发区中心医院骨科，浙江宁波315800）

关节镜下成形修补术治疗盘状半月板损伤

王 林，李中正

（浙江省宁波市开发区中心医院骨科，浙江宁波315800）

目的观察关节镜下成形修补术治疗盘状半月板损伤的疗效。方法2009年4月—2011年5月，行关节镜下盘状半月板成形修补术62例，其中男性42例，女性20例，年龄15～49岁，平均26.4岁，关节镜下判断盘状半月板形态、损伤范围及撕裂类型，水平裂患者采用Inside-out缝合法修复，纵裂患者采用Meniscal Fastener缝合法修复。术后采用Barrett标准评价手术成功率，Lysholm评分评估疗效。结果术后随访4～38个月，Lysholm评分，术前61～72分，平均（63.2±5.9）分，术后81～93分，平均（88.5±2.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。Barrett标准评价手术成功率为95.2%。结论关节镜下成形修补术治疗盘状半月板损伤效果良好，可作为盘状半月板损伤的手术方法之一。

半月板，胫骨；关节镜检查；治疗

半月板损伤是膝关节常见病损，盘状半月板因其改变了膝关节的正常解剖结构，在膝关节运动时比正常半月板更容易受到损伤［1］。其发生率与种族密切相关，欧美人发生率低，国人发生率较高，平均达30.2%［2］。盘状半月板是一种先天畸形，在半月板的关节附着处有痛觉神经纤维，当松弛或撕脱的半月板块被夹在骨之中，其止点受到牵拉，临床上就会出现疼痛［3］。盘状半月板的手术治疗方法包括半月板全切术、次全切除术和半月板成形术，传统的手术方式是切除所有撕裂范围之内的组织或行半月板全切术，而在术后常常导致膝关节软骨的改变，加速了膝关节的退行性变［4］。笔者针对不同类型的盘状半月板损伤，采用半月板成形术联合边缘破裂修补缝合术进行治疗，获得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年4月—2011年5月，我科收治盘状半月板损伤患者100例，行关节镜下盘状半月板成形修补术62例。其中男性42例，女性20例，年龄15～49岁，平均26.4岁。关节镜检查，根据Watanabe等［5］分型，其中完全型盘状半月板47例，不完全型盘状半月板15例，Wrisberg韧带型盘状半月板0例。损伤类型，水平裂41例，纵行撕裂21例。

1.2 手术方法：术前患者进行常规实验室检查（其中细胞沉降率、抗链球菌溶血素O+类风湿因子+ C-反应蛋白排除胶原性疾病）以及影像学检查（膝关节正侧位及髌股关节轴位X线片及膝关节MRI），同时嘱患者加强患肢股四头肌锻炼。患者仰卧位，采用硬脊膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢大腿上绑气囊止血带。常规膝下内、外小切口入路，置入美国捷迈膝关节镜（0°、30°关节镜），常规关节镜检，了解盘状半月板形态和损伤范围、程度，并了解有无其他伴随病变，确定手术类型。首先切除半月板中央部约1/3的半月板组织，尽量保留6～8mm的宽度行半月板成形术［6］。采用半月板锉或半月板刨刀进行裂缘两侧的新鲜化处理，同时打磨周边区域增生的滑膜，以利于半月板愈合。

其中水平裂患者采用Inside-out缝合法修复。患者屈膝90°，于膝后内侧垂直关节线作长约3～4cm辅助切口，分离至膝关节囊表面，向前后作钝性分离，切口内向后放置Henning拉钩保护血管神经结构。膝关节保持伸直或微屈外翻位，前内入路放置关节镜镜头，按每5mm距离缝合1针，对撕裂缘进行缝合。针和缝线通过半月板的撕裂缘到达皮肤外，这样缝线的一端在皮肤外，另一端在膝关节器械入口处外，同样方法再进行缝合，线的另外一端通过第2针穿过半月板到皮肤外，拉紧缝线两端，在关节镜监视下对合撕裂口，并在出口处切开皮肤，将缝线引出关节，镜下调整缝线松紧度合适后，在关节囊外打结固定。

纵裂患者采用Meniscal Fastener缝合法修复，半月板撕裂缘新鲜化后，使用2mm克氏针从半月板撕裂缘处向关节囊方向穿刺，以促进形成血管通道和出血，形成血凝块填充促进半月板愈合。半月板组织不可清除过多，并且缝合入针点距半月板组织撕裂缘不宜太近，以防半月板缝合后张力过大引起半月板入点处撕裂。

1.3 术后处理：手术切口缝合前膝关节腔内常规注入玻璃酸钠2mL，弹力绷带包扎，患肢配戴数字卡盘可调式膝关节支具，将膝关节屈伸度固定于30°～0°位。在医师指导下患者术后早期进行股四头肌力练习、关节活动度等被动屈膝活动，术后6周去除支具后去拐行走，保证半月板缝合后正常愈合。

1.4 膝关节功能评估：根据文献［7］判断手术成功率，关节无交锁、无肿胀、关节间隙无压痛，McMurray试验阴性，经MRI检查证实，认为半月板已经愈合；如有1项或多项结果为阳性，则认为半月板修复失败。根据Lysholm评分评估疗效，总分100分，分数越高说明膝关节运动功能恢复越好。总分＞70分为显效，51～70分为进步，31～50分为改善，≤30分为无效。评价指标包括跛行，支持，交锁，不稳定，疼痛，肿胀，上楼和下蹲。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，术前与术后评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 膝关节功能评价：术后随访4～38个月，Lysholm评分显示，术前61～72分，平均（63.2± 2.9）分，术后81～93分，平均（88.5±2.1）分。术后各评价指标评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后Lysholm各项评分结果（n=62，±s，分）

表1 手术前后Lysholm各项评分结果（n=62，±s，分）

*P＜0.05与术前比较（t检验）

时间跛行支持交锁不稳定疼痛肿胀上楼下蹲术前2.36±1.013.41±0.098.43±0.6115.13±3.496.92±0.821.75±0.364.37±1.353.56±0.78术后5.14±1.03*5.23±1.14*14.31±1.13*22.03±0.98*23.08±0.84*9.96±1.12*7.93±0.64*4.12±0.66*

2.2 手术成功率：本组无神经血管损伤及相关并发症。修复失败3例，其中1例（1.6%）患者剧烈活动后原损伤侧有关节间隙压痛、McMurray征阳性和关节积液，另2例（3.2%）患者有关节间隙压痛。本次手术成功率为95.2%。

3 讨 论

膝关节盘状半月板作为一种先天畸形，改变了膝关节正常的解剖特征。肥厚的盘状半月板不能随股骨髁的运动而相应转变，产生应力集中，滑液敷布不良，成为膝关节紊乱的病理机制之一［8］。开放式全切除为主要治疗手段，但此法可使关节过早退变。所以尽可能完全地成形病损部位且尽量多地保留正常组织是半月板手术的原则，已被大多数临床医师所接受。Bins等［9］认为手术时完全型盘状半月板应保留6mm边缘，不完全型盘状半月板应保留8mm边缘。我们认为在切除病损半月板后，应尽量保留半月板的边缘部分（成形术），而且留下的边缘应修成斜坡状，以减少对股骨髁的撞击和磨损。本组中水平裂较多，有时很难保留足够的宽度，术中还要探查残余半月板的稳定性以及形态，镜下观察膝关节活动过程中残余半月板是否有卡压，并在术中检查McMarrary征是否阴性，否则根据术中情况继续修整残余半月板形态，直至术前体征转阴。

半月板缝合修补方法有多种，按照撕裂类型选择合适的缝合方法。本组针对水平撕裂的患者选用Inside-out缝合法，此法采用长针缝合，穿透半月板实质，贯穿半月板的白区、红-白区、红区和关节囊组织，缝线在关节囊外打结，避免了运动对线结的干扰和在关节内打结繁琐的操作技术。Meniscal Fastener半月板缝合修复技术是一种新型关节镜下半月板缝合技术，既能提供和传统的垂直褥式缝合技术相近的强度，又具有手术时间短和软组织创伤小、血管神经损伤等并发症少的优点，不仅适用于半月板体部的损伤，对半月板后角的损伤缝合也很方便，无需增加后内或后外侧辅助切口。本组纵向撕裂的患者均采用此法，疗效令人满意。

总之，盘状半月板成形术结合适合的修补术对于盘状半月板损伤早期疗效良好。

［1］KIM SJ，MOON SH，SHIN SJ.KadiograPhic knee dimensions in discoid lateral meniscus：cornParison with normal control［J］. AthroscoPy，2000，16（5）：511-516.

［2］张明宇，郑江，杨镇，等.半月板成形术治疗盘状半月板损伤疗效分析［J］.实用骨科杂志，2011，17（7）：594-595.

［3］黄媛霞，段永壮，徐海斌.盘状半月板与正常半月板的损伤：关节镜下分型及组织修复［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（11）：2052-2054.

［4］何劼，赵建宁，周利武.半月板损伤修复技术新进展［J］.医学研究生学报，2011，24（4）：423-424.

［5］WATANABE M，TAKED S，IKEUCHI H.A tlas of art hroscoPy［M］.3rd ed.Tokyo：IgakuShoin，1979：88-92.

［6］刘瀚霖，汪晖.关节镜下盘状半月板成形术的临床疗效观察［J］.重庆医学，2011，40（26）：2680-2682.

［7］TEGNER Y，LYSCHOLM J.Rating systems in the evaluation of knee ligament in injuries［J］.Clin OrthoP，1985，198（2）：43-49.

［8］冯亮，莫松全，李箭.膝关节盘状半月板的研究概况与进展［J］.四川解剖学杂志，2003，11（1）：22-24.

［9］BINSSI，JEONGSI，KIMJM，etal.ArthroscoPicPartial meniscectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus［J］. Knee Surg SPorts Traumatol Arthrosc，2002，10（1）：20-24.

（本文编辑：赵丽洁）

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B

1007-3205（2012）04-0568-03

2011-09-30；

2011-12-09

王林（1964-），男，安徽宿州人，浙江省宁波市开发区中心医院副主任医师，医学学士，从事关节创伤疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.029