程海晖，朱 强，王子宣

（1.浙江省台州市路桥区中医院普外科，浙江台州318050；2.浙江省台州市路桥区第二人民医院普外科，浙江台州318058）

甲状腺切除术解剖显露喉返神经的临床研究

程海晖1，朱 强2，王子宣1

（1.浙江省台州市路桥区中医院普外科，浙江台州318050；2.浙江省台州市路桥区第二人民医院普外科，浙江台州318058）

目的探讨甲状腺切除术解剖显露喉返神经对其损伤的影响。方法选择2008年12月—2010年12月行甲状腺切除术180例患者作为研究对象，随机分为常规显露喉返神经组（A组）和不显露喉返神经组（B组），每组90例，观察比较2组暂时性损伤率和永久性损伤率情况。结果A组术后发生喉返神经损伤1例，损伤率为1.11%（1/90），为暂时性损伤。B组术后发生喉返神经损伤4例，损伤率为4.44%（4/90），其中2例为永久性损伤，2例为暂时性损伤。2组喉返神经损伤率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论甲状腺切除术中常规显露喉返神经，可有效防止永久性喉返神经损伤的发生。

甲状腺切除术；喉返神经；治疗

甲状腺手术中喉返神经损伤、喉上神经损伤及甲状旁腺损伤是手术常见的并发症，因此甲状腺手术是否要解剖显露喉返神经一直存在争议［1］。为了寻找显露喉返神经的有效解剖标志，现将我院2008年12月—2010年12月行甲状腺切除术180例患者作为研究对象，其中90例常规显露喉返神经，并与90例不显露喉返神经作比较，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：行甲状腺切除术患者180例，在知情同意的原则下自愿参与本研究。其中男性45例，女性135例，年龄18～70岁，平均（43.5±2.6）岁。其中甲状腺瘤54例，结节性甲状腺肿66例，原发性甲亢33例，甲状腺癌27例。一侧甲状腺全切除术+对侧甲状腺次全切除术34例，双侧甲状腺次全切除术76例，患侧甲状腺次全切除术70例。随机分为常规显露喉返神经组（A组）和不显露喉返神经组（B组），每组90例，2组患者的年龄、性别及疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组甲状腺疾病的类型，见表1。

表1 2组甲状腺疾病的类型（n=90，例数）

1.2 手术方法

1.2.1 不显露喉返神经组：按常规甲状腺手术保护喉返神经行经区的神经。保持腺体背部的完整。

1.2.2 常规显露喉返神经组：在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离。发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。然后仍然紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除术或次全切除术。显露喉返神经的长度根据病变而定。对全甲状腺或次全甲状腺切除，需要全程暴露神经以确保喉返神经免受损伤［2］。

1.3 认定损伤标准［3］：喉返神经损伤认定以术后患者出现声音嘶哑且喉镜检查声带麻痹、运动受限为标准。

1.4 统计学方法：应用SPSS12.0软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组术后发生喉返神经损伤1例，损伤率为1.11%（1/90），为暂时性损伤。此例患者为甲状腺癌患者，损伤的原因主要为肿瘤与喉返神经粘连，解剖不当所致，随访3个月后恢复正常。B组术后发生喉返神经损伤4例，损伤率为4.44%（4/90），其中2例为永久性损伤，2例为暂时性损伤，为术中分离显露喉返神经时不慎钳夹神经所致。2组喉返神经损伤率比较，差异有统计学意义（χ2=3.924，P＜0.05）；2组发生声嘶及术前确诊的甲状腺癌进行二次手术情况。见表2。

表2 2组发生声嘶及术前确诊的甲状腺癌进行二次手术情况（n=90，例数，%）

3 讨 论

术中解剖喉返神经是甲状腺手术质量高低的标志之一。左、右喉返神经从迷走神经发出分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方，在气管食管沟内上行，于甲状软骨下角前下方入喉。手术解剖喉返神经途径有：①甲状腺下动脉径路；②甲状软骨下角径路；③峡部向气管食管沟径路。其中以甲状腺下动脉径路及甲状软骨下角径路常见，手术中具体解剖径路依肿瘤位置决定。

甲状腺切除术中喉返神经损伤的发生率为1%～6%，其损伤的主要原因在于其位置隐蔽，与甲状腺下动脉紧密毗邻但无恒定的解剖关系。近年来文献报道，术中显露喉返神经可以明显降低喉返神经损伤发生率［4］。张海添等［5］对国内19个临床对照研究的9 269例甲状腺切除术进行荟萃分析表明，术中常规显露喉返神经可显著降低喉返神经损伤发生率。我们采用常规解剖喉返神经术式连续观察90例甲状腺切除术病例，无1例发生永久性喉返神经损伤。

喉返神经的解剖应根据术中情况酌情选择，我们主张首选囊外解剖法，探查、分离甲状腺在甲状腺真假被膜之间进行并紧贴真被膜操作，紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉的2和3级分支，避免结扎主干，是预防喉返神经损伤的关键。腺体后外侧操作时应分离细致、结扎可靠，以免术野出血影响对喉返神经的辨认，从前往后，由浅入深，尽量在神经正前方分离组织，细小血管结扎后神经分支多可回落至气管食管沟平面。在处理血管的同时显露神经，在显露神经后再行腺叶切除，避免大块结扎或盲目钳夹［6-7］。

目前我国外科医师在甲状腺手术中大多采用传统的喉返神经保护措施，并不常规显露喉返神经，此方法缺点是喉返神经解剖变异时有发生，保护神经解剖区的方法很不可靠；如未辨清喉返神经位置遇术中出血时盲目钳夹、缝扎及电凝止血，次全切除后残余甲状腺创面的钳夹、缝扎较深均可能损伤喉返神经；不便于彻底切除甲状腺，影响中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫。手术中如果未能显露喉返神经，则应掌握喉返神经损伤的预防措施，才能降低或者避免损伤喉返神经。

综上所述，甲状腺切除术中常规显露喉返神经，可有效防止永久性喉返神经损伤的发生；但损伤一旦发生，应即时行喉返神经对端吻合术，如系术后发现亦应尽早手术解除病因。

【参考文献】

［1］郑泽霖，耿小平，张德.甲状腺·甲状旁腺外科学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2006：281-292.

［2］杨元华，王冬冬，李永斌，等.甲状腺手术显露喉返神经的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2007，16（11）：1044-1045.

［3］LOCH-WILKINSON TJ，STALBERG PL，SIDHU SB，et al. Nervestimulation inthyroid surgery：is it really useful？［J］.ANZ J Surg，2007，77（5）：377-380.

［4］吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗［J］.中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.

［5］张海添，陆云飞，谬清华，等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析［J］.中华普通外科杂志，2005，20（4）：204-206.

［6］边旭明，朱逊，郎景和.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义探讨［J］.中国普通外科杂志，2008，17（11）：1077-1078.

［7］吴金声，郑起，樊有本.喉返神经显露在甲状腺肿瘤手术中的应用［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14（8）：727-728.

（本文编辑：赵丽洁）

R653

B

1007-3205（2012）05-0556-03

2011-12-15；

2012-02-22

程海晖（1975-），男，江西万年人，浙江省台州市路桥区中医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.023