陈 哲

（广西壮族自治区来宾市人民医院神经外科，广西来宾546100）

脑弥漫性轴索损伤34例诊治体会

陈 哲

（广西壮族自治区来宾市人民医院神经外科，广西来宾546100）

目的研究脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）的临床特征及诊断和治疗方法。方法分析2005年1月—2009年12月证实为DAI患者34例的临床资料以及MRI和CT检查资料。结果对34例DAI患者行头颅CT检查和早期MRI检查，临床表现为池受压变小或者闭塞，弥漫性脑肿胀、脑实质出血灶25例；直径

弥漫性轴索损伤；诊断；治疗

脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是一种由于头部加速度运动而引起的脑深部应变性损伤，主要是受角加速度的影响，脑组织受剪力作用而发生应变，致使血管折曲和神经轴索损伤，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和病死率高［1］。近年颅脑外伤中DAI的发生率呈明显上升趋势，在颅脑损伤死亡患者中占28%～42%，病死率高达50%［2］。因此，对DAI患者的症状、影像学特征、病程进展以及治疗措施等方面进行深入研究具有重要意义。本文对2005年1月—2009年12月收治的DAI患者34例的临床诊治资料与MRI和CT诊断资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2005年1月—2009年12月收治的DAI患者34例，其中男性26例，女性8例；年龄8～78岁，平均（35.2±2.2）岁。致伤原因为交通伤20例，坠落伤8例，击打伤6例。均行头颅CT检查和MRI检查。

1.2 临床表现：34例患者均有昏迷，其中6～24h 6例，＞1～7d 12例，＞7～28d 9例，＞28d 7例；入院时格拉斯哥评分9分以上10例，3～8分24例；一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大5例，一侧瞳孔缩小8例，双侧瞳孔针尖样缩小8例，呼吸、心率及心律改变10例。

1.3 影像学资料：DAI的影像学诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀，或蛛网膜下腔出血而呈重型脑损伤表现。本组所有患者均在入院后使用螺旋头颅CT扫描，未发现明显中线偏移，CT正常者5例，散在点状出血者22例，斑片状出血7例，蛛网膜下腔出血26例；72h内复查头颅CT或MRI示弥漫性脑肿胀、脑室受压20例。

1.4 诊断标准：①严重闭合性颅脑损伤，如车祸、坠落伤等，外力使头部产生剪应力；②伤后立即出现昏迷并呈持续状态，长期呈去脑强直、植物状态或痴呆，少数有中间清醒期；③无明确定位的神经体征；④CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径＜20mm），非出血性损伤或有弥漫性脑肿胀改变；⑤创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；⑥尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑦不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。

1.5 治疗：监测生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔变化等，早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平。格拉斯哥评分3～8分重症患者及早行气管切开并行亚低温治疗，为了防止低氧血症及低脑灌注，呼吸功能衰竭患者用人工呼吸机辅助呼吸。伴颅内血肿、弥漫性脑肿胀等颅内压升高的患者行开颅去骨瓣减压及清除血肿术。尽早胃管鼻饲营养支持，蛛网膜下腔出血较重者行腰大池持续引流，适当应用促醒剂。维护水、电解质及酸碱平衡，预防及治疗各种并发症等。根据病情给予脱水降颅压。继发脑积水患者即行脑室外引流术。病情允许及早行高压氧治疗。

2 结 果

经过6个月治疗后，根据格拉斯哥预后分级为，良好15例（44.12%），中残11例（32.35%），重残5例（14.71%），植物生存2例（5.88%），死亡1例（2.94%）。对于MRI的临床特征分析发现，弥漫性脑肿胀，其主要就表现在双侧大脑半球皮髓质交界出现模糊不清的T1与T2长信号，出现不均匀斑点状中高信号，脑组织饱满，脑沟出现减小，脑裂减小，池受压变小，或出现闭塞，同时多脑叶受累（图1）。

图1 左顶叶白质区DAI

3 讨 论

DAI占重型颅脑外伤的20%左右［3］，主要由车祸的旋转力、突然加速（减速）力或从高处坠落所致，损伤部位主要在脑的中轴，呈双侧性，尤以大脑半球白质剪切伤最为多见［4］。由于脑内各种组织的质量不同，灰质和白质的质量有差别，坚韧性不同，其在运动时的加速度和惯性也不同；又由于脑组织的不易曲性，以至突然的加、减速运动可以使得头部各种组织间产生相对移位，导致一种剪切力，造成神经轴索的断裂和毛细血管的出血引起局灶性出血，形成DAI［5］。

目前，DAI的致残率和病死率居高不下，要提高治愈率，早期诊断是极其重要的。DAI患者通过CT检查，在脑灰白质交界区、胼胝体及其周围，以及脑干、基底节区等处出现点状或斑片状的小出血灶，这是一个很重要的特征［6］。而在对脑干处病灶的诊断中，CT存在局限性，需结合MRI检查，因MRI能检查出CT不能显示的病灶。而且MRI对组织水肿敏感性高，对脑干、胼胝体等深部中线结构损伤的观察优于CT，所以在临床上应将CT与MRI结合使用，以实现对DAI患者的早期诊断。

在治疗方面，多以减轻脑水肿、防止继发性脑损伤为目的，通过综合方案来治疗DAI。①手术治疗，DAI合并颅内血肿，幕上血肿量＞30mL，幕下血肿量＞10mL，中线移位＞5mm，CT或MRI显示弥漫性脑肿胀，环池消失，患者昏迷较深或有脑疝危象时，尽快手术，尽快解除脑受压亦是成功治疗的关键，有明显脑肿胀，脑室、脑池受压明显且较早出现急性脑功能衰竭时给予单侧或双侧标准大骨瓣减压，单侧或双侧去大骨瓣减压能降低30%～70%颅内压［7］；脑室内积血致脑室铸型患者行侧脑室外引流手术。②通畅气道，低血压和低氧血症是增加DAI患者死残率的主要原因。低氧血症及低血压能显著加重继发性脑损害。因此保持呼吸道通畅，防止脑缺氧的发生。有呼吸功能障碍者早期行气管切开，呼吸机辅助呼吸，尽快改善脑缺氧、缺血、状态。血压下降者及时应用升压药物，以维持脑、心、肾等主要脏器的血流灌注，防止多脏器功能障碍的发生，为脑功能的恢复提供有利条件，从而降低病死率及致残率。③药物及低温治疗，早期给予大剂量脱水，激素防治脑水肿；由于轴膜通透性增加，Ca2+大量内流可能是DAI重要的病理过程，Ca2+通道阻滞剂不仅可以明显抑制轴膜Ca2+内流，减缓或阻止轴索的继发性损伤，而且还能阻止蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。本组34例患者早期均应用尼莫地平治疗，亚低温治疗防止和减少继发性脑损害。DAI患者病情较重，密切注意生命体征变化，动态CT观察颅内变化。④高压氧治疗，高压氧可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供，有利于脑组织生理机能的恢复，同时使椎、基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状系统，恢复脑干功能；本组病例通过高压氧治疗取得了很好的疗效。⑤维持水、电解质平衡，防止并发症。DAI预后差的原因与持久、深度意识障碍引起的多系统并发症有关。对并发创伤性蛛网膜下腔出血者应尽早行腰椎穿刺治疗，放出血性脑脊液［8］。对有癫痫发作、去大脑强直及去皮质强直发作者，应及时抗癫痫治疗；加强营养及支持疗法，重视康复期功能锻炼。⑥针灸疗法，中医认为益气化瘀药物可驱邪扶正，改善脑循环，促进患者清醒，减少患者脑积水、硬膜下积液等并发症的发生率。针灸疗法有促进患者清醒，减轻肌紧张、促进肌肉运动，预防肌肉萎缩等作用。目前虽能做到对DAI早期诊断，但治疗尚处于探索阶段，主要以降低颅内压、神经营养、脑保护及维持内环境稳定为主，缺乏特异性。

总之，作为临床医生，要提高对DAI的认识，及时做出诊断，积极进行相应的治疗，以改善患者的预后，提高其生存质量。

［1］刘厚陶.36例脑弥漫性轴索损伤临床诊治报告［J］.中国中医药咨讯，2009，1（2）：203.

［2］崔永胜.脑弥漫性轴索损伤临床特点及治疗分析［J］.河北医药，2010，9（2）：142-143.

［3］潘云，何文平，张卫，等.脑弥漫性轴索损伤的临床分析［J］.中国血液流变学杂志，2005，15（3）：399-400.

［4］田勇，杜杭根，殷利春，等.脑弥漫性轴索损伤46例的MRI诊断价值［J］.浙江创伤外科，2010，15（4）：540-541.

［5］胡伟，魏炜，李一杰.脑弥漫性轴索损伤52例诊治体会［J］.中国民康医学，2009，21（20）：2470-2470.

［6］ADAMS JH，GRAHAM DI，MURUUAY LS，et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans：An analysis of 45 cases［J］.Ann Neurol，1982，12（6）：557-563.

［7］温智勇，张淑清，吴恩惠，等.脑弥漫性轴索损伤的实验性研究［J］.中华放射学杂志，1996，30（8）：553-557.

［8］王启军，高友好.脑弥漫性轴索损伤的诊断和治疗［J］.中国临床实用医学，2010，7（2）：192-193.

（本文编辑：赵丽洁）

R743.9

B

1007-3205（2012）05-0554-03

2011-06-18；

2012-03-28

陈哲（1971-），男，广西来宾人，广西壮族自治区来宾市人民医院主治医师，医学学士，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.022

＜2.0cm，呈现斑点状，位于基底节区与皮髓质交界以及脑干、小脑等主要部位有18例；出现硬膜外出血并发症患者5例，出现颅骨骨折3例，硬膜下血肿4例。6个月后，良好15例（44.12%），中残11例（32.35%），重残5例（14.71%），植物生存2例（5.88%），死亡1例（2.94%）。结论CT诊断具有局限性，应用MRI进行准确、合理的诊断对DAI有非常重要的意义，利于临床治疗的定位，可提高DAI患者的生存率。