非体外循环下双向格林分流术的临床应用

2012-05-08刘艳超史淑娟孟自力贺延法

河北医科大学学报 2012年5期

关键词：格林体外循环双向

刘艳超，李强，史淑娟，孟自力，贺延法，齐杰

（1.河北省胸科医院心血管外科，河北石家庄050041；2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北石家庄050017）

非体外循环下双向格林分流术的临床应用

刘艳超1，李强1，史淑娟1，孟自力1，贺延法1，齐杰2*

（1.河北省胸科医院心血管外科，河北石家庄050041；2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北石家庄050017）

目的评价非体外循环双向格林分流术的手术效果。方法2007年3月—2010年11月，复杂先天性心脏病患儿25例接受非体外循环下双向格林分流术。分析术前、术后的经皮血氧饱和度、McGoon比率、Nakata指数。结果术后7d血氧饱和度和平均肺动脉压力较术前有所升高（P＜0.05）。术后14个月McGoon比率、Nakata指数较术前有所升高（P＜0.05）。全组无死亡病例，所有患儿顺利出院。结论非体外循环下双向格林分流术是治疗复杂的难以一期根治的先天性心脏病安全可靠的术式，手术效果明确。

心转流术，右；心脏病；治疗结果

双向格林分流术作为一种姑息性手术，是将部分体循环静脉血不经右心系统，直接回流至肺循环的一种手术方法。它在无法进行一期根治手术的复杂先天性心脏畸形的治疗中具有重要意义。双向格林分流术后肺动脉会得到进一步的发育，肺动脉发育情况对于进行根治性Fontan手术具有重要意义。且在非体外循环下完成该手术，则可以进一步避免体外循环所带来的炎性介质释放及肺损伤，更有利于患者的恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2007年3月—2010年11月于非体外循环下行双向格林分流术患儿25例，男性12例，女性13例，年龄6个月～12岁，平均（5.2±3.6）岁，其中行单侧双向格林分流术19例，行双侧双向格林分流术6例。所有患儿术前均有明显紫绀、气促等症状，活动后加重，安静时末梢动脉血氧饱和度（SPO2）58%～80%，平均（70.34±6.31）%；红细胞压积0.48～0.69，平均0.58±0.10；术前经胸部X线片、超声心动图及心血管造影等明确诊断。所有患儿单心室合并肺动脉瓣狭窄11例，三尖瓣闭锁合并肺动脉瓣狭窄5例，大动脉转位合并肺动脉瓣狭窄5例，右心室双出口合并肺动脉瓣狭窄4例。

1.2 手术方法：胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，测肺动脉压力，了解主肺动脉和左右肺动脉发育情况，充分游离上腔静脉、奇静脉、肺动脉。术中全身肝素化（150U/kg），术毕用鱼精蛋白中和肝素。利用2根直角插管，分别在上腔静脉远端与右心房插管，相互连接建立临时旁路；然后在右肺动脉水平横断上腔静脉，其近心断端用滑线连续往返缝闭。侧壁钳钳夹部分右肺动脉，沿右肺动脉纵轴作切口，一般长约1.5～2.0cm，用6-0 Prolene线连续缝合将上腔静脉远断端与该切口行端侧吻合。吻合完毕开放上腔静脉和右肺动脉，检查吻合口是否通畅、有无扭曲和出血。为防止吻合口狭窄，其中有4例患儿在吻合口前壁加用心包片。6例患儿均合并有较粗大的左上腔静脉。先分别试阻两侧上腔静脉，测压若不超过28mmHg（1mmHg=0.133kPa），且患儿无头部瘀血、水肿等上腔静脉回流受阻表现，则分别阻断，逐次完成与同侧肺动脉的端侧吻合。所有双向格林分流术患儿均在非体外循环下完成，并且保留了肺动脉瓣口的前向搏动性血流。术后早期均采用静脉肝素抗凝治疗，可以口服给药，即常规小剂量阿司匹林（25～50mg/d）抗血小板治疗3个月或更长时间。

1.3 统计学方法：应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组无死亡病例。术后发生胸腔积液2例，对症治疗后痊愈出院。随访时间14～48个月；超声心动图提示，所有患儿吻合口通畅，均无扭曲及血栓形成。术后7d所有患儿不吸氧状态下的平均SPO2及术后肺动脉压力与术前比较见表1。说明双向Glenn手术对改善患儿的缺氧症状和心功能、提高肺动脉灌注都有较好的手术效果。

表1 手术前后SpO2、肺动脉压比较（n=25，±s）

*P＜0.05与术前比较（t检验）

检测时间SPO2（%）肺动脉压（P/mmHg）术前70.34±6.3113.40±2.60术后89.56±4.23*16.20±3.50*

术后14个月所有患儿的McGoon比率、肺动脉指数与术前比较均有所升高，见表2。3例患者于术后2、3年行全腔静脉-肺动脉连接术，二期手术后效果满意。说明双向Glenn术对促进肺动脉的发育、改善心功能、提高肺动脉灌注都有较好的手术效果。

表2 手术前后McGoon比率、肺动脉指数比较（n=25，±s）

*P＜0.05与术前比较（t检验）

检测时间McGoon 比率肺动脉指数术前1.21±0.24132.56±31.23术后1.63±0.32*191.65±65.71*

3 讨论

双向格林分流术使上腔静脉血氧含量低的体静脉血不经过右心系统，直接进入肺动脉，既减轻了心脏负荷，改善了心功能，又增加了肺动脉的灌注血流，促进了肺动脉的发育［1-2］。而非体外循环下行双向格林分流术，克服了体外循环对机体的损伤，获得稳定的血流动力学［3］，减轻了体外循环后肺阻力增加和呼吸机辅助时间延长对上腔静脉回流的影响。

当患儿年龄超过3岁，随着年龄的增长和体质量的增加，上腔静脉所占回心血的比重下降，而下腔静脉血流所占的回心血流量比重加大，即使行双向格林分流术分流术将上腔静脉血流引入肺循环，术后紫组的改善仍不理想。

所有患儿术中均未关闭主肺动脉及奇静脉。未关闭的主肺动脉使肺血管有一个搏动性来源的血流，并使肝内抑制肺静动脉瘘的活性物质能进入肺循环，大大降低了肺内动静脉瘘的形成，促进肺动脉发育，为进一步的二期手术作准备［4-5］。关于奇静脉是否结扎，目前存在分歧。术中结扎奇静脉，可保证30%以上的静脉血直接进入肺循环，防止向下腔静脉“窃血”而影响术后血氧的改善。而术中不阻断奇静脉，在有吻合口狭窄时，上腔静脉血流部分可经奇静脉引流至下腔静脉，防止出现上腔静脉梗阻症状。

总之，对于不能一期行解剖根治手术的复杂肺血减少型先天性心脏病患儿，建议早期行非体外循环双向格林分流术，该术式安全，术后并发症少，且恢复快，只要把握好手术适应证，注意手术操作，加强术后管理，可获得良好的姑息治疗效果。

［1］王鹏高，翟波，陈忠建，等.非体外循环双向Glenn术治疗小儿复杂先天性心脏病43例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（12）：2960-2961.

［2］夏瑜，何仁良，杨懋颖，等.非体外循环下搏动性双向Glenn手术治疗成人单心室［J］.浙江实用医学，2010，15（4）：282-283.

［3］邢泉生，纪志娴，荣佑宝，等.非体外循环双向Glenn手术治疗小儿复杂先天性心脏病［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（3）：252-253.

［4］唐汉博，宋兵，高百顺，等.非体外循环下双向Glenn术治疗复杂先天性心脏病［J］.山东医药，2010，50（28）：84-85.

［5］杨向太，崔燕海，张群，等.复杂性先天性心脏病双向Glenn术后血管造影分析［J］.中国医学影像技术，2010，26（6）：1080-1082.

（本文编辑：赵丽洁）

R654.2

1007-3205（2012）05-0552-02

2011-11-18；

2012-01-04

刘艳超（1981-），男，河北易县人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事心脏外科疾病诊治研究。