张登峰

（浙江省长兴县人民医院外三科，浙江长兴313100）

输尿管上段结石腔镜手术治疗的临床分析

张登峰

（浙江省长兴县人民医院外三科，浙江长兴313100）

目的探讨各种腔镜手术方法在治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法观察210例应用腔镜手术治疗的输尿管上段结石患者，比较3组患者一次碎石成功率、手术时间、出血量、住院时间和术后1个月结石排除率。结果输尿管镜碎石组在手术时间、出血量、住院时间方面具有明显的优势，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创经皮肾镜取石组和腹腔镜下输尿管切开取石组在一次碎石成功率和术后1个月结石排除率方面具有明显的优势，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论输尿管镜碎石、微创经皮肾镜取石及后腹腔镜下输尿管切开取石均是治疗输尿管上段结石可选择的方法，根据患者的病情作出正确的选择，可以获得理想的临床治疗效果。

输尿管结石；输尿管镜；治疗结果

输尿管上段结石为泌尿系统的常见病及多发病之一，随着腔内泌尿外科的飞速发展，可供选择的治疗方法也不断增多，95%～98%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗［1］。笔者分别采用输尿管镜碎石（ureteroscoPic lithotriPsy，URL）、微创经皮肾镜取石（minimallyinvasivePercutaneous nePhrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管切开取石（retroPeritoneal laParoscoPic ureterolithomy，RLU）3种不同的术式治疗输尿管上段结石，现将具体治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年5月—2010年10月收治的输尿管上段结石患者210例，按照治疗方法的不同分为URL组、MPCNL组和RLU组。其中URL组70例，男性42例，女性28例，年龄24～67岁，平均（35.5±7.6）岁；左侧输尿管结石26例，右侧输尿管结石44例。MPCNL组64例，男性34例，女性30例；年龄23～68岁，平均（36.5±7.8）岁；左侧输尿管结石28例，右侧输尿管结石36例。RLU组76例，男性46例，女性30例，年龄23～67岁，平均（34.5±7.1）岁；左侧输尿管结石28例，右侧输尿管结石48例。所有患者在手术前均泌尿系超声、腹部平片+静脉肾盂造影、CT、血常规、凝血酶原时间等检查，必要患者行MRI检查。无明显心脏、肺、肝等重要脏器功能障碍。3组患者的性别、年龄、结石大小、距离肾盂的距离等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

水牛乳重维生素含量也较为丰富。水牛乳中维生素A在不同泌乳期内的变化范围为28.7～30.7μg/g，水牛乳中维生素E在不同泌乳期内的变化范围为23.8～26.6μg/g，但水牛乳中维生素D含量较少，仅有一篇文献报道为0.03μg/g[26]，硫胺素（维生素B1）在不同品种的水牛乳中含量差异较大，变化范围在38.7μg/100 mL～53.0±0.7μg/100 mL[27]。其余维生素，如烟酸，生物素，维生素B12的含量变化范围分别为 0.877～1.668μg/100 g，0.87～12.39μg/100 g，0.67～3.17μg/100 g。

燃气冷热电分布式能源系统的余热主要以烟气和冷却水的形式存在，其能量占到天然气燃烧能量的一半。随着环保要求逐渐严格，提高能源利用效率，降低燃料消耗，已成为行业的共识，也是燃气冷热电分布式能源技术发展的必然趋势。采用冷热电联供的方式，将余热梯级利用后，综合能源利用效率可提升到70%以上。

表1 3组患者一般资料的比较Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

表1 3组患者一般资料的比较Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

GrouPsnAge（year）Stone size（V/mm3）Distance to renal Pelvis（L/mm）URL7035.5±7.612.6±2.750.1±1.5 MPCNL6436.5±7.813.3±2.751.0±1.4 RLU7634.5±7.113.4±2.650.5±1.7

1.2 手术方法

1.2.1 URL组：连续硬膜外麻醉成功后，取截石位。输尿管镜连接进水管道、光源、输出设备，在持续低压灌注情况下输尿管镜经尿道顺利进入膀胱内，判断输尿管开口，先插入适当长度的3F或4F输尿管导管作引导，采用旋转侧入法将输尿管镜进入输尿管内，沿导管缓缓将输尿管镜上行至结石部位。结合术前辅助检查结果，观察结石大小及其与输尿管黏膜情况、有无炎性息肉形成、结石活动度等，取出输尿管导管，连接气压弹道碎石机将结石击碎，输尿管镜上行至肾盂，边冲洗边撤出输尿管镜，留置双J管，留置双腔尿管，术毕。

1.3 观察指标：3组患者的一次碎石成功率、手术时间、出血量、住院时间和术后1个月结石排除率。

近年来，随着泌尿外科微创技术的不断进步，RLU与URL等微创手术的相继开展，使得泌尿系结石的治疗手段的选择上空间更大。输尿管镜取石常遇到结石返回肾盂、肾盏的情况，故MPCNL及RLU就成为具有较确切疗效的术式［2］。

1.2.2 MPCNL组：麻醉成功后，患者取俯卧位，患侧腰部略垫高，根据辅助检查的结果，选择第11肋间腋后线和肩胛下线之间作为穿刺点，根据患者情况选择性制造人工肾积水，穿刺成功后，先插入斑马导丝，然后插入8F扩张器，逐渐扩张至16F，再插入输尿管镜，气压弹道粉碎结石并取出，留置双J管。

URL组的手术时间、出血量、住院时间分别为（40.5±8.4）min、（10.2±2.1）mL和（5.2±1.4）d，显著低于MPCNL组和RLU组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；URL组的一次碎石成功率和术后1个月结石排除率为70.8%和74.1%，显著低于MPCNL组和RLU组的91.7%和96.2%、100.0%和96.4%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而MPCNL组和RLU组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

URL对于输尿管中、下段结石尤为适合，可以作为首选，有研究［3］发现，其取石率可高达100.0%，并且手术时间短、创伤小，明显缩短住院时间，被认为具有传统的开放手术不可比拟的优点。而对于上段的输尿管结石的治疗中，因为其在手术过程中结石被冲到肾盂内的可能性较大，多会选择体外冲击波碎石或微创经皮肾镜后RLU切开取石，Vignali等［4］通过研究后认为，在对输尿管结石应用逆行腔内治疗时，上段结后的清除率和中下段结石比较是最低的，主要原因是结石不能有效的击碎或者结石反流入肾盂而影响治疗效果。叶向东等［5］认为对于易反流回肾脏结石取出的可能性不大，手术的目的是将结石尽量击碎，对于残留较大的结石可联合体外冲击波碎石术；碎石操作由边缘开始的蚕蚀法为佳，操作时应轻柔；术后常规留置双J管，不仅可起引流、支撑作用，而且有利于小结石的自行排出［6］。

2 结 果

1.4 统计学方法：应用SPSS18.0软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 3种手术方式治疗情况的对比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

表2 3种手术方式治疗情况的对比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

GrouPsnSuccess rate（%）OPerative time（t/min）Blood loss（V/mL）hosPital stay（t/d）Stone-free rate one month after oPeration（%）URL7070.840.5±8.410.2±2.15.2±1.474.1 MPCNL6491.7120.2±8.468.1±6.77.1±2.796.2 RLU76100.075.0±7.530.0±7.36.4±2.196.4 χ2or F 70.543732.1441.2458.45660.743 P 0.0160.0240.0350.0410.027

3 讨 论

1.2.3 RLU组：全麻成功后，取健侧卧位。在第12肋下缘与腋后线交界处下1～2cm切开皮肤2cm，钝性分开各层肌肉直至腹膜后间隙，手辅助下前推后腹膜，于腋中线与髂嵴交界处上方2cm处作第2个操作孔，放入腹腔镜。于腋前线与第10肋缘交界处下方2cm处作第3个操作孔。打开肾周脂肪囊显露肾下极，探及输尿管结石，结石上方用无损伤钳固定输尿管。于结石段中上1/2向近端剪开输尿管，剥离结石并取出，对输尿管仔细探查，取净结石。留置输尿管双J管并缝合输尿管切口，留置后腹膜引流管各1根。

采用一系列的自动化措施，有效提高了工程单位供水效率，从当前的70%提高至83%以上。在不增加用水配额的情况下，节约的水将有效解决50万人、70万牲畜的饮水问题。工程每年向灌区安全供水1.2亿m3，保障了29 333.33 hm2农田的节水灌溉，有效地改善了老区的生态环境［2］。

（3）首先两端分别在 DDF处自环，检查 SDH是否还有次要告警，若告警不消除，则需要对 SDH支路板和DDF进行检修，SDH检修为更换支路板，DDF检修为检查DDF接口有无虚焊、连接是否契合等。若无次要告警，环回方式改成如下，在其中一端DDF处环回给对端，观察对端是否有次要告警，若还有告警则需要重复第（3）步，若无次要告警，则完成检修，流程转入第（4）步。

一般认为，RLU可以作为直径超过2.0cm、长期嵌顿在输尿管上段结石的首选治疗方法，特别是在患者伴有孤立肾，或者同期行腹腔镜手术可以对其并发的肾囊肿疾病进行治疗［7］，对于孤立肾来说，因为肾实质代偿性增厚，如果患者仅为输尿管上段结石，行MPCNL治疗会使出血的风险增加，而采用RLU则可以有效避免出血的发生。同时，经腹膜后入路对腹腔无干扰，不会对肠道的功能产生影响，术后患者恢复快、痛苦少，并且可以一次性取净结石，无重复操作及多次操纵的顾虑［8］。对于各种肾外型肾盂结石及中上段质地硬的结石不能选择体外冲击波碎石术及输尿管镜取石术或治疗失败者是选择后腹腔镜取石术的指征［9］。

MPCNL在治疗复杂性输尿管上段结石时的操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄、肉芽组织包裹结石等客观条件的限制，并且可以同时处理同侧肾结石者［10］。同时也具有发生出血、毒血症、结石残留等并发症的可能，如果在穿刺过程中发现穿刺液为脓性，可考虑行Ⅱ期碎石，防止中毒性休克等严重并发症的发生［11］。

在本研究中，URL组在手术时间、出血量、住院时间方面较MPCNL组和RLU组有明显的优势；但在一次碎石成功率和术后1个月结石排除率方面显著低于MPCNL组和RLU组。因此，笔者认为URL、MPCNL及RLU均是治疗输尿管上段结石可选择的方法，如根据患者的病情作出正确的选择，可获得理想的临床治疗效果。

［1］聂兴华，李旭，游建平，等.B超引导下一期双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性结石［J］.中国微创外科杂志，2007，7（10）：942-943.

［2］付歆颖，蔡定海，王云涛，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石135例临床体会［J］.中外医疗，2010，29（32）：60.

［3］田溪泉，李建兴，邢念增，等.经皮肾镜碎石清石术治疗输尿管上段结石（附73例报告）［J］.北京医学，2006，28（10）：596-598.

［4］VIGNALI C，LONZI S，BARGELLINI I，et al.Vascular injuries after Percutaneous renal Procedures：Treatment by transcatheter embolization［J］.Eur Radiol，2004，14（4）：723-729.

［5］叶向东，梁志雄.微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的疗效比较［J］.现代泌尿外科杂志，2006，11（2）：72-74.

［6］ZHOU SW.Minimally invasive surgery treatments for uPPer ureteric calculus［J］.Chinese Journal of Urology，2006，27（6）：365-367.

［7］赵国防，杨春亭，杜东岭，等.三种不同微创手术方法治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效探讨［J］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010，4（5）：44-47.

［8］DEMIRCID，GULMEZI，EKMEKCIOGLUO，etal. RetroPeritoneoscoPic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi［J］.Urol Int，2004，73（3）：234-237.

［9］蒋龚彦，朱建平，胡菲菲，等.超声引导下穿刺建立通道在微创经皮肾穿刺取石手术中的应用价值［J］.中国微创外科杂志，2009，9（2）：103-104.

［10］黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较——随机对照研究［J］.中国微创外科杂志，2006，6（2）：103-105.

［11］卢剑，肖春雷，马潞林，等.超声定位下经皮肾镜治疗肾结石（附3例报道）［J］.中国微创外科杂志，2007，7（6）：532-533.

（本文编辑：刘斯静）

APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGICAL TREATMENTS FOR UPPER URETERAL CALCULI

ZHANG Dengfeng
（The Third Department of Surgery，People’s Hospital of Changxing County，Zhejiang Province，Changxing 313100，China）

ObjectiveTo exPlore the clinical curative effect of endoscoPic surgical treatments for uPPer-ureteral calculi.MethodsA total of 210 cases of uPPer-ureteral calculi treated with endoscoPic surgical treatments，were divided into 3 grouPs according to different endoscoPic surgical methods.The success rate，oPerative time，blood loss，hosPital stay and stone-free rate one month after oPeration were comPared betwent the 3 grouPs.ResultsUreteroscoPic lithotriPsy（URL）grouP had evident advantages in oPerating time，blood loss and hosPital stay.There were statistical significant difference between URL and other grouPs（P＜0.05）.minimally invasive Percutaneous nePhrolithotomy（MPCNL）grouP and ureteroscoPic lithotriPsy（RLU）grouP had evident advantages in success rate and stone-free rate one month after oPeration.There were statistical significant difference between grouPs. ConcluSion URL，MPCNL and RLU are all good oPtions for the treatment of uPPer-ureteral calculi. Making the right choice according to Patients condition can obtain ideal clinical treatment effect.

ureteral calculi；ureteroscoPes；treatment outcome

R693.4

A

1007-3205（2012）05-0522-03

2011-10-29；

2012-03-05

张登峰（1979-），男，江苏南通人，浙江省长兴县人民医院主治医师，医学学士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.011