党福林（青海省湟源县人民医院急诊科 812100）

本院地处在青藏高原湟源地区，海拔高度为2470～4898 m，大气氧含量仅占平原地区的70%，甚至更低，本地区的气候特点是空气稀薄、干燥、日温差大、紫外线强，易损伤居留人员的呼吸道黏膜，冬季更寒冷，缺氧更明显。本地区常年都有肺水肿病例发生，特别是随着交通的改善，旅游业的开放，来高原旅游的人员不断增加，急性高原性肺水肿的发生率逐年增长。高原肺水肿是本地区常见的危重急症之一，现将本科2006年10月至2011年9月44例高原肺水肿患者的病因及治疗进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料44例患者中，男26例，女18例。年龄15～55岁，平均35岁。全部在急诊室和重症监护室（ICU）抢救，其中诊断为高原肺水肿30例；高原肺水肿合并缺氧性脑病5例、并发肺炎者5例、并发心力衰竭者3例、并发肾功能不全1例；发病时患者所处的海拔高度：2500～3000m 的15例，＞3000 m 的29例；其中从内地第1次到本地区发病25例，本省居民从内地返回本地区发病19例；冬春季节发生高原肺水肿的26例，夏秋季节发生的18例；使用的交通工具是乘飞机、火车及旅游客车直接到达本地区；发病后来院就诊时间：24h 内11例，1～3d29例，＞3d4例。

1.2 临床表现44例中，41例神志清楚，主要表现为头痛、头晕、气喘、气急、咳嗽、胸闷、胸痛、咳出大量白色和粉红色泡沫样痰。双肺布满大量湿啰音及哮鸣音；3例昏迷、结膜充血、表情淡漠、反应迟钝，巴氏征阳性。44名患者均有不同程度的发绀。

1.3 实验室检查周围血象WBC＞10.0×109／L；胸部X 线检查均为双肺纹理增粗、伴斑片状或云雾状阴影；心电图提示窦性心动过速30例（其中6例窦性心动过速伴ST－T 改变），CT 示脑水肿1例，脑脊液压力稍升高1例（糖、蛋白、细胞数均正常），肾功能检查血尿素氮、肌酐升高1例。

1.4 治疗方法对44例病例根据病情的不同程度予以绝对卧床休息、氧疗、糖皮质激素治疗及解除支气管痉挛、降低肺动脉高压、镇静等综合而规范治疗。

2 结果

44例患者均抢救成功，昏迷患者神志恢复正常，住院时间3～10d，平均为5d。

3 讨论

3.1 病因分析高原性肺水肿致病因素相当复杂，涉及面广，主要概括如下。（1）发病地区的海拔高度：人只要急速上到海拔3000m以上，无论何地区均可患此病，只不过因时、地、人的各方面条件不同而有不同发病程度和发病率。本地区日月山是旅游景点，海拔高度为4898m，极易发生高原肺水肿。（2）发病年龄：任何年龄均可患或轻或重的高原性肺水肿，但儿童和青少年发病率可能高一些。（3）初入或重返高原：无论是初次或再次进入高原，或者已在高原生活进入更高地区均可发病。本病在进入高原1～7d内发病，但有短至3h、长达10d以后发病者。（4）进入高原方式：无论是乘车、步行或乘机进入高原均可发生本病，但进入高原速度越快，发病率越高，因此，阶梯适应对预防本病有较大作用。（5）发病季节：任何季节、任何月份均可发生高原性肺水肿，但一般说来冬春季发病较多。（6）劳动强度：进入高原无论担任何种工作均可患本病，但以担任重体力劳动发病率高。（8）上呼吸道感染、肺炎、高原反应及精神紧张、恐惧、酗酒、丰餐、腹泻等诱发因素：上呼吸道感染诱发高原性肺水肿的概率更大，特别是伴发热时，可有头痛、心慌、气促等高原缺氧症状或使这些症状加重。

3.2 治疗分析主要针对缺氧致肺循环障碍，采取给氧、降低耗氧、降低肺动脉阻力、疏通肺微循环血流、改善微循环灌流等综合规范的治疗，具体如下。（1）绝对卧床休息，取半卧位，以减少回心血量，减轻心脏前负荷，降低肺动脉压力；（2）保暖、防止上呼吸道感染，严禁大量饮水，以免加重循环血量；（3）保持呼吸道畅通：可行气管内负压吸引，每次吸引不宜超过10～15 s，以免加重低氧情况；（4）氧疗：肺水肿患者常用较高浓度氧气（35%～50%）或高浓度氧（＞50%）改善低氧血症，使用鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧，氧流量为2～6L／min，最好用面罩给氧。低氧血症难以纠正的，可应用呼吸机正压通气给氧；泡沫样痰多者在湿化瓶中置入75%～95%乙醇有助于消除泡沫。（5）有烦躁不安时，可使用少量镇静剂（在无休克、昏迷和呼吸功能受抑制禁忌证的情况下，尽量使用吗啡，因为吗啡能舒张外周血管，降低其阻力，减少回心血量，从而减轻心脏负荷，并降低肺动脉压，有利于肺水肿的消除；吗啡的中枢镇静作用有利于消除患者的恐惧与忧郁情绪；吗啡对呼吸的抑制，可降低呼吸中枢对肺部传入刺激和CO2的敏感性，从而减弱过度的反射性呼吸兴奋作用），病情稳定后转送至海拔较低处。（6）糖皮质激素的应用：这是最有效的治疗药物，常用地塞米松3～10mg／d静脉滴注，持续2～3d；糖皮质激素能减轻炎性反应、减少血管通透性，促进肺表面活性物的合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜，在应用中并没有出现不良反应，故对高原肺水肿应尽早使用。（7）解除支气管痉挛：氨茶碱的使用（氨茶碱可降低腔静脉及右心房压力，并降低肺动脉压，同时具有扩张支气管、利尿、降低周围血管阻力作用），可用0.25g溶于50%葡萄糖液40mL 缓慢静注。（8）有呼吸衰竭时可用尼可刹米注射，有心力衰竭时可用毒毛花苷或去乙酰毛花苷。（9）654－2应用［1］：654－2除抗胆碱作用外，它通过调节多种体液因子而调节微血管改善微血流流态、流速以及流量，抑制血小板和红细胞的凝集，降低血黏度，从而改善微循环；654－2还具有抗氧自由基，调节体液免疫和细胞免疫的功能，抑制炎性介质的释放，并对泡沫痰有非常显著的消除作用；（10）减少肺循环血量：可用血管扩张剂酚妥拉明（该药具有明显的降低肺动脉高压的疗效，其疗效已得到论证），另外可用利尿剂以减少循环血量［2］；（11）纳洛酮是目前临床上应用较为广泛的药物，对急性肺水肿的抢救更为重要，尤其对于昏迷患者，主张早用纳洛酮（该药即可兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快［3］，排出二氧化碳，吸入更多的氧气，提高氧饱和度）；（12）昏迷患者用能量合剂及脑细胞复能剂，在血压、电解质、BUN 正常时，脑水肿者可用甘露醇；（13）待肺水肿、脑水肿稳定后尽早行高压氧治疗，其效果显著应提倡（高原性肺水肿主要是由于机体急性缺氧所致，高压氧由于能提高血氧含量，增加血氧弥散和组织氧储备，改善微循环的缺氧状态，以保护心、脑、肝、肾等重要器官功能）。（14）青霉素或其他抗生素：高原肺炎易诱发肺水肿，已有肺水肿更易合并肺部感染，使用抗生素能够起到预防和治疗作用。

［1］王永芳，徐村和.联合654－2治疗高原性肺水肿的疗效观察［J］.中华中西医杂志，2005，6（9）：978－979.

［2］周直永，王世祥.新编常用药物手册［M］.2版.北京：金盾出版社，1992：166.

［3］刘卫国，边旺，齐洛生.纳洛酮治疗高原肺水肿的疗效观察［J］.临床急诊杂志，2002，3（6）：270－271.