沈 时 谋

（厦门嘉禾门诊部）

马培之一则“不寐”医案解析

沈 时 谋

（厦门嘉禾门诊部）

失眠；不寐；马培之

失眠在《内经》有“夜不瞑”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等名称，《难经》称为“不寐”。《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧”“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”笔者偶阅马培之不寐医案后，心有所感，特录之与同道探讨。

1 医案

马培之是清代（1820-1903）名医，虽以外科博名，但内科亦颇有造诣，他曾说：“凡业疡科必需先究内科，即求方脉而刀圭益精”。他与费伯雄家族同为孟河学派代表人物，于1880年应召入宫，为慈禧太后诊病，一生著有《马评外科全生集》《医略存真》《纪恩录》《外科传薪集》等作。

以马氏之医名及临床经验，对一般疾病诊疗应药到病除，但疾病千变万化，有时殚思竭虑亦了无寸效，下面这则医案，可窥一斑。

患者某，素是湿体，肺气不利，鼻塞不闻有年，今春脐下动气上振于心，卧不成寐，脉细，左关弦硬，舌苔满白。肝肾不足，阳明湿痰不清，痰结于中，清阳之气不能上升。拟用温胆汤加味主之。法半夏、枳壳、丹参、川贝母、藿香梗、秫米、白术、茯苓、合欢皮、北沙参、竹茹。

二诊：脐旁动气已久，脾湿上腾，清阳不展，阴气不能上乘，舌苔满白，胃为痰阻，彻夜不寐，拟用十味温胆汤加味主之。半夏、远志、酸枣仁、枳实、茯苓、北沙参、石斛、黑料豆、陈皮、白术、炙甘草、竹茹。

三诊：不寐之症有十数条，《灵枢》以阳气不得入于阴，故目不明。脐有动气，上及心胸，卧不成寐。肝肾阴亏于下，冲阳扰动于中，面有油红，阴不敛阳，水火不能交济，拟培肝肾，以摄冲任。南沙参、北沙参、生何首乌、熟何首乌、生酸枣仁、熟酸枣仁、川黄连、川钗石斛、红绿豆、生炙甘草、百合、肉桂、赤芍、白芍、龙齿、龙骨。

四诊：脉象细而缓，沉侯带弦，缓乃脾之本脉，土虚生湿，沉侯弦者，阴伤气不和也，脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布精于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐，始进和胃，继交心肾，均未得效，拟从心脾进治。孩儿参、山药、陈皮、白术、白蔻仁、合欢花、当归身、白芍、佩兰、红枣、生酸枣仁、熟酸枣仁、浮小麦、益智仁（盐水炒）、远志（甘草水炒）。

2 讨论

本案马氏首诊为阳明痰湿。因“素是湿体，肺气不利，鼻塞不闻有年”，属肝肾不足所致。整个诊断从“体质”（素是湿体）着手，认为是痰湿所致不寐，故用温胆汤加减，药后症状并未改善。再诊，马氏依然认为“湿气”“痰阻”仍用温胆汤进出。三诊时，马氏仍不脱“肝肾阴亏于下“的诊断。但不再坚持“痰湿”，而是将不寐病因十数条考虑在内，多了“水火不能交济”（心肾不交）。四诊马氏坦承：始进和胃，继交心肾，均未得效，抱着姑且一试的心理，最后从心脾进治。读本案笔者体会：马氏开始是有所坚持的，用温胆汤加减，此方治痰热扰心所致之不寐，效果是肯定的。两诊过，马氏就从自信满满到改弦易辙，最后姑且一试。从“素是湿体，肺气不利，鼻塞不闻有年“的病案看来，患者系慢性病失眠患者，药后应先有改善，而后才可能痊愈。如症状有所改善，患者应该来复诊的。但案中未续，故可判断患者应改投他医。

马氏医学造诣颇深，其水平亦为慈禧所肯定，但为何区区小恙的“不寐”症，确让一代名医束手？我们不禁要问：名医的标准是什么？

“人之所病，病疾多，医之所病，病道少”“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”，中医是经验累积的医学，无速成捷径。当初出茅庐时自认天下无难病，及临床日久则捉襟见肘，时而黔驴技穷，时叹：当医生难，当中医医生更难。闽南有句俗话“先生贤，诸人福“，好医生是患者之福，但好医生亦无百发百中之本领，临床上许多患者，千里求医，鸡晓排队慕名求诊于某些名医，但药后罔效，而大叹：名医只不过尔尔。

要评价一位好中医真的很难，孙思邈在大医精诚道：”故医方卜筮，艺能之难精者，既非神授，何以得其幽微“？笔者认为：如非神医，就有医治无效之病，患者求治心切可以理解，但名医亦非通治天下百病。现在许多中医学院的毕业生因求速心切，看诊时或多或少以西医诊断来“辨病论治”，或将望闻问切当摆饰，或以开成药为主，这都将造成传统中医的式微，有负患者对疾病恢复的期待。我等既已择医为业，只能多临床，多读书，多体会，博极医源，精勤不倦，见彼苦恼，若己有之，莫汲汲于名利，则是真大医。

（2011-04-14收稿）