张阳阳指导：徐丽梅

（1贵阳中医学院，贵州省贵阳市市东路50号，550002；2北京空军总医院）

一贯煎治疗皮肤病验案举隅

张阳阳1指导：徐丽梅2

（1贵阳中医学院，贵州省贵阳市市东路50号，550002；2北京空军总医院）

皮肤病/中医药疗法；一贯煎；医案

一贯煎出自清代医家魏之琇所作《续名医类案》，由北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子组成，为滋养肝肾、疏肝理气经典代表方剂。徐丽梅教授从事中医临床工作30载，擅用此方，辨证论治，加减灵活，每获良效。作为徐老师的学生，在随师门诊的过程中，受益颇深，现将徐老师以一贯煎治疗皮肤病的经验介绍如下。

1 银屑病

患者某，男，21岁，2010年5月7日首诊，主诉全身反复红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒3年。曾口服氨肽素片、左西替利嗪，外用曲安奈德二甲亚砜溶液，皮疹部分消退，但每遇感冒、精神紧张、食用刺激性食物后加重。刻下见胸、腹、背及四肢散在米粒至蚕豆大小浸润性红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，双手指甲、足趾甲均未见异常改变，平素口干咽燥，心烦易怒，失眠多梦，易疲乏，大便干，小便偏黄，饮食尚可，舌绛红，苔薄黄而干，脉弦细。证属肝肾阴虚，阴虚血燥，热毒雍盛。治宜滋阴养血润燥，清热解毒祛风。方用一贯煎加味：川楝子10g，枸杞子5g，当归10g，生地黄5g，麦冬10g，熟地黄10g，女贞子10g，墨旱莲10g，益母草15g，苦参10g，白鲜皮10g，炒栀子10g，黄连3g，莲子心3g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。2周后复诊，四肢、腰部、后背部等全身皮疹明显减轻，皮疹颜色较前变浅，皮疹变平，鳞屑明显减少，心烦、疲劳改善，舌质红减轻，苔薄黄，脉弦细。表明药已对症，在原方基础上加丹参10g，黄芩10g、炙地龙10g、阿胶4g，进服15剂后，全身红斑、丘疹、鳞屑等皮疹大部分消退，腰部及后背部遗留淡红色斑疹、色素减退斑；精神状态得到明显改善，随证加减续服3个月，皮疹完全消退，停药3个月未见复发。

按：银屑病属中医“白疕”“干癣”及“白壳疮”范畴。明代《医学入门》载“疥癣皆血分热燥，以致风毒客于肌肤，肤浅者为疥，深沉者为癣。”古代医家多认为本病为血热炽盛，雍于肌表，血虚化燥生风，血瘀肌肤，络脉瘀阻。徐老师认为，银屑病好发于阴虚体质之人，肝肾阴虚、血虚燥热为其病之根本，热毒邪气蕴结于肌肤为其病之标。情志不舒、外感热毒湿邪进一步加重阴虚、血燥而为诱发和加重的常见因素。本例患者平素口燥咽干、心烦不眠、舌绛红，苔薄黄而干，脉弦细，皮疹红绛、明显干脱鳞屑覆盖，为阴虚血燥、热毒炽盛之象，每于外邪、情志内伤、食用腥发食物，更伤阴助热而加重病症。治疗用一贯煎加女贞子、墨旱莲滋补肝肾以治病之本，苦参、白鲜皮、炒栀子、黄连、莲子心清热解毒除烦、燥湿祛风止痒以治病之标，故收到较为满意的效果。二诊加丹参10g、黄芩10g、炙地龙10g、阿胶4g进一步加强养阴清热、养血凉血之功，紧扣病机，标本同治，扶正不恋邪，祛邪不伤正。

2 黄褐斑

患者某，女，32岁，面部出现黄褐色斑片半年余，2010年5月10日首诊，眼周、双颊散在黄褐色斑片，面色无华，伴腰酸、口干，月经量少，色暗，性急易怒，失眠多梦，纳可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉沉细。证属肝肾阴虚，肝郁气滞，治宜滋补肝肾，疏肝理气。方用一贯煎加减：川楝子10g，枸杞子10g，当归20g，生地黄10g，北沙参10g，熟地黄10g，山茱萸12g，女贞子10g，墨旱莲10g，黄精10g，玫瑰花6g，生杜仲10g，补骨脂10g，炒栀子10g，夜交藤30g，生甘草6g，水煎服，1日1剂，分2次服，服药1周后复诊，面部转华，色斑较前变淡，腰酸、口干、失眠梦多等症状好转，舌淡、苔薄白，脉沉细。原方再服2周，眼周及双颊色斑明显淡化，月经量较前增加，上方随证加减续服1月，黄褐斑基本消退，患者满意，巩固1月，停药3月未见复发。

按：黄褐斑中医称为“黧黑斑”，明《外科正宗》云：“女子面生黧黑斑，此乃水亏不能制火，面弱不能华肉，以致火烁结成黑斑，色泽不枯……又疑事不决者，多有之。”认为黄褐斑病机为肝郁及脾肾两虚，肝脾肾脏腑功能失调。徐老师认为，黄褐斑好发于中年女性。本例患者虽为青年女性，但有腰酸、口干、月经量少、色暗红、性急易怒、失眠多梦、脉沉细等肝肾阴虚、肝郁气滞之征。方中一贯煎加用山茱萸、女贞子、墨旱莲、黄精等滋补肝肾、柔肝养肝，玫瑰花疏肝理气，生杜仲、补骨脂补肾阳，寓“阴无阳不长”之意；炒栀子、泽泻，清热泻火除烦，夜交藤养心安神，生甘草调和诸药；诸药合用使肝肾之阴得补，肝气得疏，虚火得除，气血调和，瘀去斑消。

3 痤疮

患者某，女，37岁，反复颜面部痤疮10余年，2011年1月10日首诊。刻下见颜面部及颌下丘疹结节，高突不平，色紫红，有触痛，按压后可见脓血或黄色分泌物，紧张及情志不遂时症状加重，平素月经量少，痛经，目涩、口干、腰膝酸软，心烦易怒，食欲欠佳，睡眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉濡滑。证属肝肾阴虚、肝郁气滞、湿热瘀结，治疗宜滋阴清热、疏肝理气、化瘀散结，方用一贯煎加浙贝母10g、陈皮10g、黄连10g、连翘12g、夏枯草12g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、山楂10g，水煎服，1日1剂，分2次服，7剂后，面部丘疹及结节红疹明显好转，食欲改善，药已对症，嘱守方进服15剂后，皮疹基本消退，随证加减巩固1月，停药2月后未见复发。

按：痤疮属中医“肺风粉刺”范畴，《素问·生气通天论》篇谓“郁乃痤”。徐老师认为本病虽多发于青春期，以肺胃蕴热、湿热蕴结、肝郁多见，而本例患者为中年妇女，临床有明显的肝肾阴虚之症，目涩、咽干、腰膝酸软、心烦失眠、脉沉细，阴虚火旺灼液为痰热，痰热凝结于肌肤而成痤疮。处方以滋补肝肾之阴治本，同时清热化痰散结以治标，标本不可偏废，方证合拍，故效果显著。

4 老年性皮肤瘙痒证

患者某，女，71岁，2010年11月21日，主诉周身皮肤瘙痒3月余，无原发性皮疹，常常瘙痒难忍，以致周身皮肤多处被抓破。刻下可见血痂及抓痕，皮肤干涩粗糙，毛发干枯不荣，肌肉消瘦，心烦、口渴喜冷饮，睡眠欠佳，大便干，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦数。证属肝肾阴虚、血热风盛，治宜滋补肝肾之阴，养血祛风止痒。方用一贯煎加减：川楝子10g，北沙参10g，玄参10g，枸杞子5g，当归10g，熟地黄10g，麦冬10g，山茱萸6g，黄精10g，女贞子10g，墨旱莲10g，苦参10g，夜交藤15g，黄连3g，黄柏6g。进服7剂后，皮肤瘙痒明显减轻，夜间睡眠好转，二便调，守原方去黄连、黄柏，又进服14剂，皮肤瘙痒完全消失。

按：老年性皮肤瘙痒证，属于中医学“痒风”“风瘙痒”之范畴。《外科证治全书》载：“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止。”可见本病瘙痒之剧烈。患者老年女性，年老体衰，肝肾不足、精血亏损，血虚生风化燥不能濡养肌肤，致肌肉消瘦，皮肤、毛发干燥、瘙痒剧烈，阴虚失润，虚热内炽，则口渴喜冷饮、大便干、小便黄，舌脉均为肝肾阴虚，虚热内扰之象。方中用魏之琇一贯煎为基础方，取其滋补肝肾之阴以治本，加用女贞子、墨旱莲滋阴凉血，黄精、山茱萸滋阴生津，夜交藤养心安神，祛风通络，黄连、黄柏、苦参清热燥湿、祛风止痒，标本兼治，全方共奏滋补肝肾之阴，凉血祛风止痒之功。

（2011-10-20收稿）