丁 德 正

（河南省社旗县中医精神疾病研究所，473300）

当归四逆汤在精神疾病治疗中的运用

丁 德 正

（河南省社旗县中医精神疾病研究所，473300）

伤寒论；当归四逆汤；精神疾病

当归四逆汤见于《伤寒论》，原文谓：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；着其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”原方为：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两。甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法十二枚）；此方养血通脉，温经散寒。笔者于临床上对具血虚寒凝证之精神疾病，施之收效颇佳。兹将运用当归四逆汤治疗精神疾病之经验与体会，简介于下。

1 精神分裂症

患者某，男，26岁，1992年5月4日入院。患者精神分裂症（简称精分症）偏执型已7年，于1991年严冬某夜，患者“听到”他人在商量杀他，吓得迅速逃窜，因怕被发现而顺沟壑扒雪爬行。至翌晨家人找到时已冻僵，后双手红肿，麻木刺痛，由此认为是他人“下毒”所致，反抗诊疗。诊之，肤瘦，肤色萎黄而隐现紫暗，舌质淡暗，苔灰白浊腻，脉沉细，双手青紫，除麻木刺痛外，时或拘挛。诊为痰瘀毒邪内结，并发手部疼痛拘挛。拟先治手部症状，予当归四逆汤：当归30g，桂枝24g，赤芍15g，细辛12g，炙甘草18g，木通9g，大枣25枚，首煎加水1300mL，煎至约450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至约400mL服之。服17剂，脉转沉弦细，手部症状消失。遂改拟涤痰化瘀解毒之方药与针灸疗其精神分裂症，住院治疗114日获愈。

按：此例患精分症已7年，痰瘀毒邪长期内结，滞碍血运而血气早已匮欠，故在雪夜“逃命”爬行受寒情况下，血虚而寒邪凝滞手部经脉，而致双手麻木刺痛及拘挛，故投以养血活血、温经散寒之当归四逆汤17剂，血气趋充，寒邪得祛，手部症状遂失。此不惟解除了患者手部之痛楚，且改善了其反抗就医情绪，使其精分症之系统治疗得以顺利进行。

2 分裂情感性精神病

患者某，女，21岁，1986年6月12日入院。患分裂情感性精神病（以下简称分裂情感症）已6年，狂怒而乱与恐忧荒谬交替发作。于1985年狂怒已而恐忧起时，谓某已故之艾滋病男子夜夜“强奸”她，使她染患了“艾滋病”，为清除“病毒”，常以冷水洗外阴，虽严寒而不辍，后出现下腹部冷痛、双腿麻木刺痛等症，其认为“病毒”扩散，恐忧愈甚，且谓将死而治之无用，拒绝治疗；同时，“凶死者”还时时劝她自杀，来诊前曾自杀未遂。诊之，肤色滞暗，多垢，语出含糊，唇淡，舌质淡暗，苔灰黑腻，爪甲枯白，胁肋虚胀，少腹拘急不适，经血量少而紫黑多块，脉沉细。诊为肝气之虚实挟痰瘀交替发作，现证见肝气虚挟痰瘀，并发下腹冷痛、腿痛。拟先治并发症，予当归四逆汤：当归30g，桂枝30g，赤芍15g，细辛12g，炙甘草30g，木通9g，大枣25枚，首煎加水1400mL，煎至约450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至约400mL服之。服21剂，并发之下部症状消失。遂改拟调理肝气、祛痰瘀类方药与针灸治疗其分裂情感症，共住院治疗187天获愈。

按：此例现症为肝气虚挟痰瘀之抑郁发作，盖气虚者，血亦虚也；故在冷水洗外阴受寒情况下，血虚而寒邪稽留下部经脉，致下腹部冷痛及腿麻木刺痛等症；故投以补血活血、通利经脉、温阳祛寒之当归四逆汤21剂，下部诸症得释；由之，患者之疑病妄想得以缓解，且提高了其接受诊疗之依从性，为最终治愈其顽难之分裂情感症奠定了良好基础。

3 强迫性神经症

患者某，女，42岁，1993年12月7日入院。患强迫性神经症已17年，近3年强迫性洗涤甚重，常昼夜不停地洗，虽天寒地冻而不辍，双手洗损且麻木刺痛而伸握不得，明知无此必要，但控制不了，气得常骂自己，打自己脸。诊时甚为苦楚地说：“怪病就治不好？手也洗残了，不如自杀算了！”诊之，肤瘦，肤色紫暗，舌质暗红，苔灰黑略干，脉沉细，双手青紫，有破损斑块，遇寒则痛甚、拘挛甚。诊为痰瘀蔽阻清窍，神机屈抑；并发手部疼痛拘挛。拟先治手部症状，予当归四逆汤：当归45g，桂枝30g，赤芍18g，细辛12g，炙甘草30g，木通12g，大枣25枚，首煎加水1500mL，煎至约450mL服之，第2～3煎均加水1200mL，煎至约400mL服之。服25剂手部诸症释，患者信心大增。遂改拟涤痰化瘀、畅达神机之方药与针灸治其强迫症，并嘱做功能活动锻炼，共住院治疗165日获愈。

按：此例久患痰瘀性强迫症，痰瘀不惟蔽抑神机，且滞碍血运，使气血难能布达四末，故长期于冷水中洗涤，血虚寒邪甚，易凝滞经脉，而出现手部麻木刺疼及拘挛。投以生血通脉、温经散寒之当归四逆汤，方证合拍，25剂而手部诸症愈。值得注意的是，似此类具自知力之疑难“怪病”，多久治不愈，故不少患者失去愈病信心，接受诊疗甚为被动而终致失败，若能在治其并发症时，辨证明确、选方效佳而首战告捷，则甚能鼓起患者之愈病信心，积极配合而最终获愈。此例即然。

4 隐匿性忧郁症

患者某，男，51岁，1987年4月12日入所。患者素具心血虚体质。多年来心悸易惊，虚烦少眠，健忘乏力，多愁忧；且伴发少腹拘急，虚胀冷痛，时或绕脐痛，牵引睾丸坠痛等症。2个月前于严寒之晨外出不慎落水，自此惊恐愁忧转甚，且周身疼痛，遇寒尤重。诊之，肌肤瘦削，肤色枯黄乏泽，唇舌色淡，舌有青紫瘀点，苔少，四肢不温，脉沉细欲绝。诊为心血虚性隐匿性忧郁症，并发少腹冷痛及周身疼痛。拟先治并发症，予当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归45g，赤芍15g，炙甘草30g，木通9g，大枣25枚，桂枝24g，细辛12g，吴茱萸15g，生姜24g，首煎加水1200mL、白酒200mL同煎，煎至约450mL服之，第2～3煎均加水1000mL，白酒150mL，煎至约400mL服之。服21剂，少腹冷痛及周身疼等大减，又服12剂，并发症悉释。遂改拟补血养心、振神解忧之方药与针灸治疗其隐匿性忧郁症，并嘱做功能活动锻炼，共住院治疗107日获愈。

按：此例为寒邪新受与“内有久寒”共具者。周身疼痛系不久前寒甚落水，血虚而寒邪新受者也。少腹虚胀冷痛，时或绕脐痛，牵引睾丸坠痛等夙疾，乃寒滞肝脉之积寒候，即“内有久寒”者也。盖心血虚者，肝血亦必欠，子亏及母者也；厥阴之脏血气有欠，其经脉易为寒袭，循其经而留滞于内为少腹冷痛、寒疝等痼冷顽疾。予当归四逆加吴茱萸之辛热以温燠厥阴，助生姜辛温而散与酒之温窜通经以祛久伏经脉之寒，仲景师立方妙甚，33剂而新寒、“久寒”悉除。

5 脑外伤性精神病

患者某，男，71岁，2001年5月1日入所。患者病前身体尚可，3个月前外出于夜归时，被车撞入路边沟内，昏迷约1h醒后呼救，由于冬夜寒甚行人甚少，约3h后被发现时已近冻僵。后头痛恶心，遗忘，烦躁少寐，易惊易怒，周身疼痛；经治疗头痛恶心等症状好转，然身痛无减，遇寒尤重，且四肢似抽筋样痛剧，又服数十剂活血化瘀止痛药罔效，同时忧虑愁悴转甚，始则常唠叨其身痛难忍，后则昼夜死缠其儿女，哭啼吵嚷：“我要痛死咋办？”诊之，肤瘦，肤色滞暗，健忘，舌质淡暗，苔少，脉沉细。诊为脑外伤性精神病，并发周身疼痛。拟先治并发症，予当归四逆汤：当归30g，桂枝24g，细辛12g，炙甘草24g，木通12g，大枣25枚，首煎加水1300mL，煎至约450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至约400mL服之。服18剂，周身疼痛减半，又服8剂，疼痛若失。遂改拟益血宁神、透脑醒窍之方药与针灸治疗其脑外伤性精神病，共住院治疗74日获愈。

按：此例病前虽身体尚可，然年事已高，血气衰减；被撞击后长时严寒冻逼。血虚而寒邪重度外袭，凝滞经脉而致周身疼痛；遇寒则重，似抽筋样痛剧者。“寒则收引”故也。故予益血活血、温经散寒之当归四逆汤26剂而疼痛若失。前服数十剂活血化瘀药罔效者，缘不事祛寒，独化瘀，寒邪依旧凝阻经脉，不惟徒劳，且无益尔。

6 体会

6.1 临床运用当归四逆汤，需详察慎析，准确辨证，的确系血虚寒凝，血脉不畅，施之效果卓著。

6.2 关于“内有久寒”，清·沈目南谓：“若内有久寒，即寒疝、症瘕之类”［1］。清·柯琴谓：“若其人内有久寒，其相火亦不足，加吴萸之辛热直达厥阴之脏，生姜之辛散，淫气于筋，清酒以温经络，筋脉不沮弛，则气血如故”“冷结膀胱而少腹满痛，手足厥冷者宜之”［2］。先父丁浮艇先生谓：“‘内’，当指‘肝足厥阴之脉’，‘循股阴入毛中，过阴器，抵少腹’者也。‘久寒’，乃肝血不足之人冒寒劳作，或长途跋涉，罢极而寒邪袭稽厥阴经脉，致经脉‘过阴器抵少腹’内行处出现寒疝、症瘕、少腹冷痛等顽难性陈寒痼冷疾患，临床非乏见也”。

然近有资料释“内有久寒”为素有“胃寒宿饮”［3-6］，“胃寒宿饮”多指现代医学所谓之慢性消化系统疾病，如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。若是，仅就当归四逆加吴茱萸生姜汤之煎煮方法浅言之，仲景明示以水与刺激性极强之酒各半同煎，此类患者服下后，焉不脘腹疼剧、出血，甚或溃疡穿孔？谁之过耶？

［1］清·沈目南.伤寒六经辨证治法［M］//曹丙章.中国医学大成（五）.上海：上海科学技术出版社，1990：16.

［2］清·柯琴.伤寒附翼［M］//曹丙章.中国医学大成（七）.上海：上海科学技术出版社，1990：51.

［3］湖北中医学院.伤寒论选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1979：148.

［4］许济群.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：86.

［5］全国中等卫生学校试用教材《方剂学》编写组.方剂学［M］.西安：陕西人民出版杜，1979：58.

［6］陈竹友.新校注陈修园医书.伤寒真方歌括［M］.福州：福建科学技术出版社，1985：79.

（2011-03-17收稿）