周 峰张永安张 旗翟 敏徐慧磊孙 琼指导：孙建华

（1上海市浦东新区中医医院，上海市浦东新区绣川路340号，201200；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

临床报道

肛垫缝扎固定术治疗痔病36例

周 峰1张永安1张 旗1翟 敏1徐慧磊1孙 琼1指导：孙建华2

（1上海市浦东新区中医医院，上海市浦东新区绣川路340号，201200；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

痔病；肛垫缝扎固定术近年来，随着人们对痔的本质及痔的发生机制研究的不断深入，痔的治疗理念和方法均发生了很大的变化。痔的治疗目的是解除症状，而非消除痔体，主张在手术中尽可能保留肛门组织。我们基于肛垫下移学说，结合临床实践，提出了肛垫缝扎固定术治疗痔病。

2008年1月-2009年5月我们在本院行肛垫缝扎固定术治疗36例痔病患者，现将观察结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组资料从2008年1月-2009年5月，把符合本术式适应症，且自愿接受该方法的住院痔病患者，纳入观察对象。本组病例36例，其中男11例，女25例；年龄最小21岁，最大89岁，平均年龄55.0岁；病程1～25年不等，平均病程8年；内痔12例，其中Ⅱ度内痔5例，Ⅲ度内痔7例；混合痔24例，其中环状混合痔19例；有出血症状的29例，有脱出症状的36例。

1.2 纳入标准 诊断标准［1］参照2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》进行诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 完善常规术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项、心电图等检查；术前6h禁食禁饮；术前备皮、清洁灌肠；术前30min肌注地西泮注射液10mg镇静；术前30min静滴抗生素预防感染。

1.3.2 体位与麻醉 根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。

1.3.3 手术方法 麻醉起效后，用0.5%的碘伏常规消毒手术部位皮肤、肛管及直肠下端，铺置无菌巾单。指检并扩肛至两指，清晰显露肛管上方的齿状线、内痔痔核及直肠黏膜，将脱垂痔核还纳肛内，在肛门牵开器暴露下，用2-0号可吸收肠线在齿线上0.2cm处于肛垫（内痔痔核）两侧进针，从肛管远端向近端（从下向上）纵行贯穿8字缝扎2针（每进针必须消毒），深达肛垫下支撑组织（黏膜下层及肌层）。视痔核大小可缝扎2～3处，间距为0.2cm。（缝合3、7、11点肛垫组织）。缝合完毕用肛门牵开器检查缝合位置、有无黏膜撕裂及出血。缝扎后视外痔大小做适当剥离切除。创面予凡士林纱条填塞外以纱布塔形固定，手术完毕。

1.3.4 术后处理 术后预防性应用抗生素、止血药3天；术后当天卧床休息，6h后予半流质饮食；术后控制排便24～48h；术毕次日起每日早晚或便后常规换药；换药前配合中医特色熏洗坐浴法治疗；出现并发症及时对症处理。

1.4 临床观察指标

1.4.1 综合疗效评定 疗效判定标准参照1994年中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。1）治愈：症状及体征消失，创口愈合。即肛门功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无脱出，肛门下坠感消失。2）好转：症状及体征改善，创口未愈。即肛门外形基本正常，无明显便血、便后痔脱出，肛门下坠感减轻。3）未愈：症状、体征均无变化。

1.4.2 临床症状体征观察 从痔脱垂、便血、疼痛、水肿、肛门坠胀等项目观察术后临床症状体征改善情况。所有治疗病例均随访观察。随访记录术前、出院、出院后30天的疗效指标分值。

1.4.3 术后早期并发症临床观察 术后第1d、2d、3d、7d、12d等时间节点观察患者疼痛、出血、水肿、排便情况、肛门坠胀、肛门狭窄、肛门失禁等并发症发生情况。

1.4.4 体温、血象情况 观察术后患者体温、血象情况，有无继发感染发生。

2 结果

12例内痔患者单纯缝扎固定肛垫，肛周没有切口。24例混合痔患者齿线上缝合固定3处肛垫组织，外痔部分作切口剥离切除。5例单纯混合痔患者外痔做1～2处减压切口，19例环状混合痔患者外痔做3～4处减压切口。

2.1 疗效 本组36例，治愈33例，占91.67%；有效3例，占8.33%。本组病例，经本法治疗后，仅有1例在第7天时有大便带血，其他患者均未发生出血。本组术前有出血症状的29例，经手术治疗后，28例出血症状消失。出血的症状消失率达到96.55%。有脱出症状的31例，经手术治疗后，27例脱出症状消失，4例脱出症状明显改善。脱出症状消失率达到87.1%。36例住院患者平均住院天数8.5天。

2.2 术后早期并发症 12例内痔患者术后仅发生1例中度肛门疼痛。其余均无明显肛门疼痛。24例混合痔患者中1例在术后第2天出现肛门疼痛、发热、外周血象示白细胞升高、肛门指检局部黏膜下有明显压痛，经应用抗菌药物治疗后，在术后第5天症状消失。其余患者均未出现发热及血象异常。36例患者，均在术后第1～3天内排便，均无排便困难等肛门功能障碍，也无小便异常；36例患者术后16例偶有便后手纸染血，均无继发性大出血发生；7例术后肛缘水肿发生，经药膏外敷对症治疗7天后均水肿消褪；3例患者术后第3～5天便后偶有肛门坠胀，第7天后肛门坠胀消失。术后随访1～14个月，亦均未出现排便困难，未发生肛门狭窄、肛门失禁及黏膜外翻等并发症，门诊复诊肛门外观平整，肛指检查肛门收缩力正常范围，未触及肛管束带形成。

3 讨论

1975年Thomson［2］提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。对于痔的外科治疗，认识也趋于一致。近年来，随着人们对痔的本质及痔发生机制研究的不断深入，痔的治疗理念和方法均发生了很大的变化。在手术方法上由过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为手术中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的［3］。中华医学会外科学会肛肠外科组于2002年9月对痔治疗原则进行了新的界定：“治疗的目的在于减轻、消除主要症状，最大限度的保护肛门生理功能”［4］。痔的治疗目的是解除症状，而非消除痔体；主张在手术中尽可能保留肛门组织。

基于肛垫下移学说，我们提出肛垫缝扎固定术治疗痔病。侧重于将脱垂肥大之肛垫回复原位，并用可吸收肠线将其支持组织Parks韧带和Treits肌缝扎固定，从而达到治疗修复的目的，因其对肛垫组织不做切除处理而直接对肛垫组织进行固定，从而使其恢复正常功能，达到治疗目的，从而最大限度减小因痔切除而带来的痛苦与并发症。

肛垫缝扎固定术的作用机理主要有以下几个方面：1）缝合结扎2～3处肛垫组织后，阻断进入肛垫组织（内痔）内的血液。这样，痔核将会萎缩，同时出血也将消失。2）缝合结扎2～3处肛垫组织后，可能将直肠黏膜直接缝合固定在黏膜下层及肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起固定、复位作用。3）缝合结扎2～3处肛垫组织，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失。同时由于缝合结扎肛垫组织，对肛门组织没有损伤破坏，完全保存了肛垫组织，故术后早期并发症反应及对术后肛门功能的影响明显减少。

本组资料表明，肛垫缝扎固定术具有手术操作简便、微创，疗效确切，术中术后并发症少的优势，此手术对患者的损伤极小，缩短了治愈时间，与传统结扎疗法相比，其术后并发症明显减少，住院天数短，显示了明显的优势。肛垫缝扎固定术后痔疮的血供减少程度，肛管压力、肛垫压力的变化目前未见报道。是否术后有侧支循环建立，以及对痔病的远期疗效也有待进一步研究。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［2］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62（5）：542 -552.

［3］傅传刚.痔手术治疗的术式演变.中国实用外科杂志，2001，21（11）：686-688.

［4］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）.中华胃肠外科杂志，2004，7（5）：415-416.

（2009-11-30收稿）

上海市浦东新区医学领先人才培养项目（PWRq2007-09）