王 辉 指导：孙桂芝

（中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京市宣武区北线阁5#广安门医院行政楼634，100053）

孙桂芝治疗骨肉瘤经验

王 辉 指导：孙桂芝

（中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京市宣武区北线阁5#广安门医院行政楼634，100053）

骨肉瘤/中医药疗法；@孙桂芝

孙桂芝教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师、第四批国家级名老中医，享受国务院特殊津贴，从事肿瘤中西结合诊治40余年，积累了治疗骨肉瘤的丰富经验。现将孙教授治疗骨肉瘤经验予以小述。

1 病因病机

孙教授认为，骨由肾主，而肾为先天之本，《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚。”故骨肉瘤的发生当首先责之先天禀赋不足，肾气亏虚，肾精空弱，骨养无力，邪毒趁虚内侵，著而不去。后天因素如劳动过甚、房事不节，导致的肾虚不固也是发病的重要因素。孙教授指出，气血不和、痰浊内生也是骨肿瘤发生、发展的重要病机。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”邪毒内侵后，占经阻络，气血不畅，瘀血内生，闭郁邪毒。另外情志不畅，精神刺激，忧思郁怒，亦可导致气血逆乱，促进该病的发生。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多是痰。”脾气亏虚，水湿不运，痰浊内生，与邪毒、瘀血相互胶着，终成瘤肿。且脾为后天之本，脾虚不运，先天肾精无以得充，加剧肾虚发病的进程。

孙教授同时强调，对骨肉瘤病因病机中邪毒的认识，当仔细分清寒热。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨痛肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”六淫之中，寒、湿为阴邪，暑、燥、火为阳邪，风为百病之长，他邪可与风邪相合，共同入体化毒而致病。若阴邪为甚，则毒从寒化；热邪为甚，则毒从热化，故辨明寒热对于骨肉瘤的选方用药意义重大。

孙教授还指出，血瘀在骨肉瘤的病因病机中占有重要的地位。外伤暴力损骨，脉络受损，瘀血停着。或外感六淫，内伤七情，气血不畅，瘀血自生。瘀血在骨肉瘤发生发展的不同阶段亦有不同的意义。在疾病初期，痰、瘀、邪方始胶结，瘤毒尚未形成，此时血瘀可使恶邪郁闭，蕴久成毒，此时血瘀为消极因素。当疾病发生后，此时血瘀一方面使局部邪毒凝聚，不得化散，具有积极意义；但另一方面，血络不通，药力无法达到病所，治疗受限。故对血瘀的辨证需要结合疾病具体阶段和治疗的需要。

综上，孙教授对骨肉瘤的辨证，以本虚标实为基础，辨脾肾之盈虚，瘤毒之寒热、痰湿之有无和血瘀之利弊。

2 证治规律

2.1 肾虚脾弱，骨不得养 孙教授认为，骨肉瘤的治疗，当以补益脾肾，强骨壮骼为第一要义，养正积自除。用药以温和之力平补为宜，竣补之力过于彪悍，体弱不受，亦恐助邪，同时需兼顾骨肉瘤的组织特异性。方以四君子汤合六味地黄丸加减，四君子汤易党参为太子参，取其平补益气生津之性，加黄芪、防风补气固表，断邪入里之路；痰湿甚者，予清半夏、陈皮祛痰醒脾；脾胃虚寒者，加砂仁、广木香温胃理气；六味地黄丸三补三泻，滋养肾中之阴，阴生阳长，绵绵不绝。若癌毒偏寒，阴毒内盛，则酌加附子、肉桂，振奋肾阳，另以阳和汤之熟地黄、鹿角胶滋阴补血、补肾填精，桂枝少许，引动阳气。若癌毒属阳，则酌加金银花、天花粉、白芷清热解毒、疏风散邪，知母、黄柏清泻肾中虚火，防其助毒之火。外加川续断、骨碎补、透骨草、鹿衔草补肾强骨。

2.2 湿邪内蕴，痰浊留滞 孙教授认为，痰湿是骨肉瘤诸多病理因素的核心，其胶着之性可使恶毒、血瘀等合而为害，蕴而生变。骨肉瘤痰湿证，可见身困倦怠，四肢乏力，虚肿，肿处胀痛不适，或破溃流液，大便溏泻，舌淡胖，有齿痕，舌质暗，苔白腻。方选羌活胜湿汤合六君子汤加减，羌活、独活除周身之湿，川芎、赤芍活血和血，蔓荆子祛风胜湿，升麻、肉桂发越阳气，清除阴湿之气。六君子汤祛痰醒脾，内留之痰湿随脾之开运渐消。若湿重，舌苔白腻如渣，则加杏仁、生薏苡仁、白蔻仁去三焦之湿，竹叶、通草通利小便，湿从便除。若湿邪化热，低温连绵，酌选藿香、佩兰、荷叶、青蒿除湿清热。

2.3 瘀血阻滞，瘤毒胶结 孙教授指出，对于骨肉瘤的血瘀治疗，不得见血瘀证即用活血药。若未接受手术，原位肿瘤尚在，则选用力量缓和的和血活血药，如桃仁、赤芍，并附以益气之黄芪、太子参等。手术后，原发肿瘤已切除，转移灶未见，证见面色灰暗，唇舌紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细，可酌情予活血化瘀法治疗，但必须与益气、理气和解毒诸法合用，消除活血药单用之弊。方以身痛逐瘀汤加减，桃仁、水红花子、当归、川芎活血和血，牛膝、炒枳壳、广木香理气顺下、引药下行，乳香、没药、蜈蚣、炮山甲通经活络、攻毒止痛，鳖甲、龟甲滋阴软坚散结，山慈菇、草河车、生甘草解毒抗癌。

3 临证经验

孙教授在数十年的临床工作中，总结摸索出一套在骨肉瘤诊治中行之有效的小组方和对药。阴寒透骨、疼痛剧烈，予细辛、荜茇、延胡索，温中行气止痛。肢体麻痹者，予丝瓜络、路路通、地龙、当归、赤芍通络和血。食欲不振，纳呆食少，予代赭石、鸡内金、生麦芽，顺降消食，健脾开运。肺转移者，予僵蚕、九香虫、桔梗、浙贝母、金荞麦，活血解毒抗癌。

4 病案举例

患者某，男，19岁。2009年12月初诊。患者2009年3月因左侧小腿肿胀、疼痛，夜间尤甚，就诊与当地医院，经X线片和CT检查，考虑为胫骨骨肉瘤，行手术治疗，病理诊断为骨肉瘤，胸片检查未发现肺转移。半年后，出现咳嗽、胸痛，胸片复查发现肺转移灶，当地医院予PAO方案化疗2个周期，复查胸片结节消失。就诊时证见：身困乏力，胸闷不适，面色略晦暗，纳少，食欲不振，肢体断端刺痛，大便溏，小便正常，睡眠欠佳，舌质暗，舌体胖，苔白略腻，脉沉细。予健脾益肾、祛痰活血、解毒抗瘤治疗。处方：生黄芪30g，太子参15g，土茯苓30g，炒白术15g，陈皮10g，木香10g，砂仁10g，清半夏10g，熟地黄10g，山茱萸10g，山药20g，牡丹皮10g，泽泻10g，胆南星10g，川贝母10g，僵蚕10g，九香虫10g，桔梗10g，炮山甲10g，鳖甲10g，补骨脂10g，骨碎补10g，透骨草10g，细辛3g，延胡索15g，草河车10g，生甘草10g，14剂，2日1剂，水煎服。

1个月后复诊，患者周身乏力好转，疼痛减轻，纳食、睡眠好转，去胆南星、砂仁、延胡索，加乳香5g、没药5g、白花蛇舌草30g，14剂，2日1剂。后多次复诊，随证加减，1年后复查，双肺未见转移结节。

（2011-05-31收稿）