朱爱国

(长江大学医疗与保健中心，湖北 荆州 434023)

朱丽莎

(大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044)

王锦江

(湖北省职业病诊断组，湖北 武汉 430060)

尘肺肺门淋巴结蛋壳样钙化的临床与影像学诊断价值

朱爱国

(长江大学医疗与保健中心，湖北 荆州 434023)

朱丽莎

(大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044)

王锦江

(湖北省职业病诊断组，湖北 武汉 430060)

目的：探讨尘肺肺门淋巴结蛋壳样钙化的临床与影像学表现及其诊断价值。方法：采用回顾性分析方法分析114例经职业病诊断组确诊为尘肺的临床、影像学病例资料。结果：114例中分布于两侧肺门区域的钙化影呈现圆形、椭圆形34例，不规则形10例，环形或蜂窝形70例。双侧肺门区钙化影呈对称性出现100例，不对称性仅见右肺门区8例，左肺门区6例。结论：尘肺肺门淋巴结蛋壳样钙化是患者在某种特定工作环境下的特殊征象，对接尘工人综合诊断尘肺有着重要的参考价值。

尘肺；肺门区；蛋壳样钙化；影像学；诊断价值

尘肺是指各工种作业人员长期吸入生产环境中一定浓度的游离粉尘并在肺内储留而发生的肺部进行性纤维组织增生的全身性疾病。本文回顾性分析18年来均经尘肺诊断组确诊的114例尘肺并肺门淋巴结蛋壳样钙化的临床与影像学资料，旨在进一步提高对该病的认识及确诊尘肺的参考指征。

1 对象与方法

收集1993年8月至2011年8月湖北省所属矿工接尘工人在历次尘肺普查中摄取X线技术质量合格的胸部直立正侧位片及部分CT检查资料，经职业病诊断组按照国家尘肺诊断标准确诊为尘肺的男性病例2257人，其中尘肺并肺门淋巴结蛋壳样钙化的患者114例占全省粉尘作业工人受检总数的0.40%。

本组114例的接尘工龄：最长30年，最短2年10个月，平均15年5个月。接尘工种公布：采掘混合工46例，掘进工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。两肺门区出现蛋壳样钙化时的年龄：28～39岁32例，40～49岁48例，50～55岁34例，平均42.5岁。肺门区出现蛋壳样钙化时尘肺诊断期别：无尘肺(代号0)6例，0+(影像学表现尚不够诊断为I期)24例，Ⅰ期尘肺32例，Ⅱ期尘肺38例，Ⅲ期尘肺14例。

2 结 果

本组114例X线与CT表现均呈现两肺门影扩大、增密，结构紊乱、模糊及淋巴结肿大。蛋壳样钙化开始时肺门区域隐约可见到散在或聚集浅淡的斑点状、雪花形钙化阴影，以后逐渐形成完整或不完整的钙化环，有空心状、环状钙化点或蜂窝状，其中以外壳完整的环内钙化点较多见。环形连贯102例，不连贯12例。环壁的厚度约1～2mm。圆环影大小直径6～10mm46例，11～20mm68例。环形影数量13～18个80例，19～31个24例，32～37个10例。两肺门区蛋壳样钙化呈对称性出现100例，不对称性右侧肺门区8例，左肺门区6例。114例中有16例在肺门区出现蛋壳样钙化的同时，肺野内亦出现钙化点。本组病例中合并活动性肺结核44例，合并支气管炎与肺气肿者110例，并胸膜肥厚者12例。

3 讨 论

肺门淋巴结蛋壳样钙化于1936年suedrny首先叙述，认为虽然蛋壳样钙化偶然发生于无粉尘接触者，但是当伴有肺结节或粉尘接触史时，它被推测是由于尘肺所至。Shanks等指出：除个别病例在结节病看到这种蛋壳样钙化外，一般这种钙化仅限于矽肺病人[1]。1967年后Jacoto报告在16605例矿工中68例显示蛋壳样钙化，其发生率为0.39%,Billini和chioini报告矽肺病人蛋壳样钙化的发生率为4.85%[1-2]。本组114例肺门区蛋壳样钙化占全省接尘工人的0.40%，占全省尘肺病人总数的5.05%。此与上述国内外报告的结果相比要高,如淮南肺门区蛋壳样钙化在煤工尘肺病人中出现率为1.93%，此是否与岩石中的游离二氧化硅含量和岩石中的钙质含量不同有关,尚待进一步研究[3-5]。国内有的资料介绍，肺门区蛋壳样钙化主要分布于游离二氧化硅含量较高的耐火材料及有色金属矿山，还认为有色金属矿矽肺与耐火材料厂的矽肺相比较，有色金属矽肺的肺门淋巴结肿大更明显，其肺门淋巴结环形钙化也更典型[1，6]。

考虑在致病原中除了粉尘中游离二氧化硅含量较高外，粉尘中的类杂物质也是一个相当重要的因素，据我们收集两个煤矿的不同岩石成分来看，一个矿在开采过程中主要是石灰岩，其石炭酸钙含量在80%以上，游离二氧化硅含量为9%～12%，该矿接触粉尘作业工人工龄5年以上273张胸片中，仅见2例出现肺门蛋壳样钙化；另一个矿在开采过程中，主要是砂岩与页岩，岩石钙质含量极少，游离二氧化硅含量为20%～46%，该矿接触粉尘作业工人工龄5年以上的869张胸片中，有肺门蛋壳样钙化者24例。本组病例从接尘工龄，工种方面分析，见于采掘混合工46例，掘进工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。采掘混合工种所接触的粉尘游离二氧化硅含量较掘进工、主掘工种为低而肺门蛋壳样钙化的发生率却较后者为高。从接触粉尘工龄年限来看，114例中接尘工龄10年以内的30例，其中2例工龄较短，1例接尘工龄为2年10个月，另1例为3年6个月。说明肺门区蛋壳样钙化在接触游离二氧化硅含量较低的煤矽混合性粉尘工种，且与接触年限较短的工人中，也能发生。由此可见，肺门淋巴结蛋壳样钙化出现的重要因素并不是粉尘中游离二氧化硅的含量，而是粉尘中类杂有其他某种成分的物质或个体因素的影响，正如有的在同等条件下作业过的工人，尘肺的发生、发展与表现却不一样[5]。

肺门淋巴结蛋壳样钙化在开始时肺门内隐约可见到密度较低的斑点状、雪花状阴影，壁不连贯且甚薄，到最后形成典型的蛋壳样钙化。这是一个由小到大，由少到多，由密度低到密度高，由不完整环形到完整环形的过程。其形态多为环内钙化点、空心状或蜂窝状，形状多为圆形，相互重叠，形似葡萄。因此每个蛋壳样钙化的外周必须有一明确环形状壳壁，否则不能称为肺门淋巴结蛋壳样钙化。16例在肺门出现蛋壳样钙化的前后，肺野内亦出现散在圆形或椭圆形大小不等(直径约3～5mm)的钙化点，有的是实体，有的中间透亮，其间可辨认出小核点，同肺门蛋壳样钙化相似。据山西报道，此类病例达44.5%。另有1例晚期尘肺患者胸片表现在肺门蛋壳样钙化的同时，双侧肺内大片状纤维化病变中发生广泛的雪花状钙化斑，其机理可能同肺门蛋壳样钙化相同，即矽尘从淋巴管间向肺门淋巴结移行的过程中，中途被阻滞于肺间质的淋巴组织内而产生钙盐沉着。当矽尘流入肺门淋巴结后是如何引起淋巴结外钙化，显示环形？其机理有人运用淋巴组织结构和生理作用来进行解释，认为矽尘由于淋巴液进入淋巴结后首先留在包膜或包膜下的边缘，以后由于矽尘在淋巴窦内不断堆积阻塞，使矽尘和淋巴液就不容易渗入到淋巴结的髓质部分，因此这种矽性改变的淋巴结钙化，主要为包膜下钙盐沉着[2-3]。

肺门淋巴结蛋壳样钙化与肺门结核钙化鉴别：肺门结核引起肺门淋巴结肿大钙化者，一般多见于儿童、青少年，成人少见；结核钙化密度较高边缘锐利，多呈斑片状、桑堪状，出现一侧肺野内可能有原发或继发病灶。而尘肺引起的肺门区蛋壳样钙化绝大多数为两侧多发，有环形外壳，早期为密度较低的斑点状或线条状阴影，动态观察多有增大之势。

肺门淋巴结蛋壳样钙化与肺结核关系如何，迄今尚有争论。国外资料认为肺门淋巴结蛋壳样钙化多发生在肺结核感染的尘肺病人中。国外也有专家认为接触性游离二氧化硅的工人其肺门出现蛋壳样钙化多掺杂有感染的因素，特别是肺结核，而且绝大部分是隐性感染的结果所造成[1，4]。

我们从分析的资料来看，114例中合并肺结核者44例，仍有70例出现肺门蛋壳样钙化，在前后动态胸片观察中并无活动性肺结核。这是否存在隐性感染的因素，但是据本文提出的肺门区蛋壳样钙化的发生率为5.05%来看,肺门蛋壳样钙化与肺结核感染似乎关系不大。肺结核钙化在病理上是病变处于稳定治愈的阶段，而尘肺中蛋壳样钙化出现是否也可以这样理解，是尘肺进入稳定状态的一种表现。从本组资料分析，114例肺门区蛋壳样钙化出现“0”阶段的6例，出现在“0+”阶段的24例，即在类圆形小阴影出现之前的年限1～12年不等。经动态观察，此30例“0”与“0+”期均发展诊断为矽肺和煤工尘肺。从而说明并不因为肺门蛋壳样钙化的出现尘肺病变就不进展。114例中有2例患者，粉尘工龄分别为8年和10年，1994年胸片表现两侧肺清晰，无尘改变，而双侧肺门区域却出现典型的蛋壳样钙化，观察5至7年后见两下及中肺区显示密度为1级的类圆形(直径相当于“P”类)及夹杂少量不规则形小阴影，分布范围亦达到3个肺区，诊断为Ⅰ期煤工尘肺。说明尘肺的发展并不因为肺门蛋壳样钙化的出现而停止[5-6]。

综上所述，肺门淋巴结蛋壳样钙化在尘肺中亦发生，它可以发生在类圆形(矽结节)小阴影出现之前——尘肺的早期，也可以发生在类圆形小阴影出现之后——尘肺的中、晚期，但其总的发生频率是低的，如本组114例占全省尘肺病人总数的5.05%。据此我们认为肺门淋巴结蛋壳样钙化是尘肺在某种特定条件下的表现之一，特别是在肺内矽结节尚不明显的病例中可将其作为有尘肺存在的参考价值。

[1]李德鸿.尘肺病[M].北京：人民日报出版社，2003：168-172.

[2]吴恩惠.影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008：531-538.

[3]陆再英，谢毅，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：99-100.

[4]金征宇.放射科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2003：73-74.

[5]马骏.实用尘肺病临床学[M].北京：煤炭工业出版社，2007：321-324.

[6]赵金垣.临床职业病学[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2010：191-194.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.010

2012-05-07

朱爱国(1958-)，男，湖北沙市人，副主任医师，主要从事医学影像诊断工作。

R135.2

A

1673-1409(2012)11-R020-03