龚会蓉 王代权

随着剖宫产率的增高，避孕不及时或避孕方法失败导致疤痕子宫再次妊娠的情况也随之增多，妊娠10～14周对象的人工流产给临床妇产科医师带来很大的风险和挑战。近2年来，笔者对疤痕子宫妊娠10～14周者，应用米非司酮配伍米索前列醇后再行钳刮术，临床效果满意，有效阻止了疤痕子宫妊娠引产，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月～2011年6月疤痕子宫妊娠10～14周在我站施行钳刮术者186例，自愿要求终止妊娠，无药物过敏史及前列腺素应用禁忌证，经妇科检查，B超检查确认为宫内妊娠，且胎儿大于10周不超过14周，各项常规检查正常。平均年龄(25.9±4.7)岁，妊娠10周32例，11周49列，12周27例，13周53例，14周23例。钳刮术距剖宫产时间1年内86例，2年内45例，2年以上55例。既往无人流史57例，1次人流史53例， 2次人流史38例，2次以上人流史38例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

所有孕妇经全面体格检查，化验白带常规、肝肾功能、血常规、出凝血时间、血型，尤其是B超检查排除疤痕处妊娠，术前排除严重产科和内科合并症、米索前列醇使用禁忌证，经充分医患沟通，告知手术风险和效果，孕妇鉴定手术同意书，收入站。

1.2.2 术前用药

第1～2d口服米非司酮（北京紫竹企业有限公司生产）50mg，每天1次，两次服药间隔8h，服药前后禁止食水2h，用温开水送服，第3天上午首次服用米索前列醇0.6mg（湖北葛店人福药业有限公司生产）诱发宫缩，根据宫缩情况加服米索前列醇一次0.2mg，有胃肠道反应者阴道后穹窿一次放置0.2mg，最高日剂量不超过1.6mg，用药期间严密观察子宫收缩、出血及阴道排出情况。

1.2.3 手术方法

待宫颈软化，宫口扩张或胚胎部分排除后，行钳刮术。

2 结果

2.1 宫颈软化及宫口扩张情况

宫颈软化，宫口扩张伴宫颈部分退缩，10号扩张器顺利通过宫颈内口106例；宫颈软化、宫口扩张，宫颈无退缩，8号扩张器顺利通过宫颈内口39例；宫颈软化扩张无须扩宫即可手术32例；宫颈软化不良，宫口未开，术时需要扩张器依次扩宫9例。

2.2 手术及清宫情况

非宫缩期破膜，待羊水排除后，有齿卵圆钳夹取胚胎组织或成形胎儿及胎盘组织，子宫收缩后在300～400mmHg负压下吸宫头吸刮宫腔，一次性成功183例，一次性成功率达98.5%。3例因多次人流史胎盘粘连行二次清宫术，无三次清宫者。受术者大多能耐受疼痛，配合手术，手术时间7～11min，平均8min。

2.3 出血情况及处理

从开始服药至手术结束2h内，出血量小于200ml180例，200～300ml3例，大出血超过400ml1例。1例大出血经过缩宫、迅速钳刮、止血、对症处理后，出血即停止。

2.4 并发症情况

186例手术均未出现人流综合征、子宫损伤、产后子宫复旧不良、感染等并发症，服用米非司酮，米索前列醇后未出现过敏反应，个别病例出现恶心反应。

3 讨论

近年来，有人尝试米非司酮配伍米索前醇用于疤痕子宫的中期引产，认为比其它方法更为优越［1］，但也有人认为，前列腺索类药物因引起了强直性宫缩，增加子宫破裂的危险性，不能应用于疤痕子宫的引产。近年来由于米非司酮等孕酮受体竞争拮抗剂投入临床应用，这一传统观念受到临床挑战。

疤痕子宫妊娠10～14周负压人流孕周偏大，引产孕周偏小，等待引产可能导致子宫破裂，羊水栓塞，子宫复旧不良等并发症，已经错过负压人流手术时间，再不能人为等待引产，钳刮术不失为一种好的补救方法。钳刮术扩宫难，术中术后并发症多，手术时间长，人工流产综合征发生率高，风险大。米非司酮配伍米索前列醇后再手术，可以解决这些问题。

米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后可导致蜕膜剥落，促进宫颈成熟，还可使子宫肌兴奋，产生阵缩排出胚胎导致流产。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，对各期妊娠子宫均有收缩作用，用前30min达高峰［2］，两种药物配伍应用，可明显增加子宫收缩的强度和频率，进一步软化宫颈，扩张宫口，避免和减轻了扩宫的机械性损伤和牵拉刺激，减轻了疼痛及人流综合征反应，受术者很好配合医师手术。在米非司酮配伍米索前列醇协调作用下，胎囊及胎体逐渐下降，易破膜及钳夹清除宫内容物，既缩短了手术时间又避免了在宫腔内反复操作，提高手术的安全性。

为了减少钳刮手术和应用米索前列醇避免子宫破裂的风险，服药前要正确判断疤痕愈合程度和孕囊所在的位置，最好采用阴道B超判明疤痕的愈合状况，并排除疤痕处妊娠情况。

应用米非司酮和米索前列醇后再行钳刮术，是一种较为安全有效、并发症少的疤痕子宫妊娠10～14周人工终止妊娠方法，有推广应用的价值。但剖宫产1年内妊娠多在哺乳期，必须警惕术中发生意外和术后因宫缩不良增加出血的可能性［3］。

［1］刘杰,王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（5）:268-270.

［2］经小平,翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的剂量探讨［J］.中华妇产科杂志,1995,30（1）:41.

［3］张红霞.复方米非司酮与米非司酮终止早孕临床效果比较［J］.当代医学,2011,17(31):17-18.