潘莲花 蒙春莲

艾滋病患者是由于细胞免疫功能低下，极易发生各种机会性感染，后者是我国艾滋病患者发病和死亡的主要原因。宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，宫颈上皮内瘤变（CIN），是与宫颈浸润癌［1］。密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程HIV/AIDS和宫颈癌均具有相同的发病基础，自2006年5月广西发现首例AIDS合并宫颈癌患者以来，到2011年1月已经收治10例HIV/AIDS合并宫颈癌患者，2011年6月已有1例患者死于宫颈癌。而宫颈癌有较长的癌前病变阶段。阴道镜检查适合作为CIN的筛查方法，与病理学结合可提高诊断准确性［2］。为了及时诊断和治疗HIV/AIDS宫颈上皮内瘤变（CIN）以预防宫颈癌的发生,我院自2010年1月开始使用阴道镜检查评估HIV/AIDS宫颈癌前病变53例，通过阴道镜下定位活检确诊CIN 16例,现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年9月经广西疾病控制中心（CDC）确诊的HIV/AIDS除外妊娠的妇女53例，有性生活出血3例，白带增多12例，下腹疼痛5例，无异常症状33例，年龄24～67岁，孕1～8次，产0～3次。高危因素：女方有多性伴12例，夫妻均有多性伴5例，配偶性乱有静脉吸毒、有多性伴及嫖娼史36例。CD4+T淋巴细胞21/mm3～498/mm3,≤100个/ul有28例，开始服抗病毒药治疗28例，最短治疗1个月，最长治疗6年。53例患者中有26例醋白反应阳性并在阴道镜下给予活检送病理检查。

1.2 方法

电子阴道镜检查方法：由专人负责检查，患者在检查前48h不进行任何阴道操作，用阴道窥器暴露宫颈，有棉球拭去宫颈分泌物，调节距离，先用肉眼观察有无糜烂、出血、赘生物等病变，用3%醋酸及棉签浸湿宫颈，15～20s后移开，观察1～2min，可重复1～2次，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮、转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，摄取不同阶段宫颈表面形态学变化图像，最后2%碘溶液做碘试验，如发现醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌或其他异常病变者，通过阴道镜下于病变处进行多点活检送病理检查可确诊宫颈病变。阴道镜图像分级：采用Copp;eson(1986)分级法［3］。

1.3 完善自我保护措施

手术人员术前进行自我体检，尤其是对双手、双前臂皮肤的检查，如有微小破损或皮肤微小感染时，避免洗手上台，台下操作时也应加强相应的防护措施。术中应使用安全的防护用具。规范操作程序，对艾滋病患者进行手术时，手术者必须戴双层手套，佩戴护目镜。穿不露脚趾的手术鞋以防止锐利的器械掉落时刺伤足部。及时撤除所有不必要的锐利器械，确保手术人员的无菌操作，操作局限在无菌区域内，而阴道镜及附属的部分则属非无菌区，最好另配人员协助操作仪器，熟练传递器械，避免术者接触或跨越非无菌区。

1.4 器械处理

将所有锐利物品放入专用容器内，术后放入一次性锐利物品回收盒内，避免乱放造成意外损伤。清洗、消毒器械时，锐利器械单独放置，打包时器械尖锐端使用保护套，避免针刺伤。手术废弃物品处理分类装入一次性塑料袋，封口后经污物通道运出，由物业公司统一无害化处理。

2 结果

在阴道镜下定点活检送病理检查26例，活检病理结果确诊宫颈炎10例，宫颈上皮内瘤样变（CIN）16例，其中CINⅢ 10例，CINⅡ4例，CINⅠ2例；≤35岁8例，均为CINⅢ（原位癌），36～49岁6例，50岁1例，67岁1例，≥50岁2例均为CINⅠ；13例患者已发展到AIDS期。阴道镜对诊断HIV/AIDS患者宫颈上皮内瘤变（CIN）的符合率为61.5%（16/26）。53例HIV/AIDS患者在阴道镜下行宫颈癌前病变筛查后经宫颈活检确认宫颈上皮内瘤样变16例，分别给予相应的治疗，其中宫颈锥切6例，子宫切除5例，Leep刀治疗3例，有2例CINⅠ未进行治疗。术中做好防护措施，工作人员没有发生HIV职业暴露。

3 讨论

目前经性传播已经成为我国HIV感染的主要途径。HIV进入人体后能选择性地侵犯有CD4+T受体的淋巴细胞，导致患者免疫功能缺陷，特别是病情进展到AIDS期细胞免疫功能显著降低，从而发生恶性肿瘤的几率增高［4］，我院诊断的16例患者中有13例患者已发展到AIDS期。绝大多数侵入性宫颈癌是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的，免疫抑制能促进HPV相关宫颈癌的产生和发展［5］。近年来年轻妇女宫颈癌发病率有明显上升趋势［6］，宫颈癌年轻化的原因多数学者认为主要与年轻妇女免疫系统不成熟，相对容易致敏，宫颈易受病毒感染，本组资料中有8例患者年龄＜35岁，均为CINⅢ（原位癌），其中有5例＜30岁。HIV/AIDS患者中发生恶性肿瘤的比例较高，且病程大多已发展到了AIDS期，近年来随着高效抗逆转录药物(HAART)的应用使AIDS的病程延长，发病率和死亡率明显下降，而恶性肿瘤逐渐成为此类患者死亡的重要原因［7］，2011年6月我院已有1例患者死于宫颈癌。因此，怎样做到尽早发现HIV/AIDS患者宫颈癌前病变，尽早治疗是我们传染病医院妇科医生关注的问题。

阴道镜检查是一种无创检查，可以重复多次进行检查，会诊疑难病例，并动态追踪观察病变的发展变化，随访治疗后的病情发展［8］。阴道镜检查的主要临床价值在于筛查宫颈癌前病变（即宫颈上皮内瘤变，CIN）。近年来，国际上公认对宫颈癌前病变筛查的程序应遵循“三阶梯”的步骤，阴道镜检查是筛查程序的第二步，承担着极其重要的“承前启后”的作用，其利用阴道镜放大观察宫颈外观上皮构型以及基质血管的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病变的性质与类型，确定病变的范围，最后指导选择活检的准确部位，取代盲目活检，提高活检的阳性率，减低漏诊率。

在阴道镜检查及宫颈活检过程中，医护人员应严格遵守操作规范，术中做好防护措施，妥善收集活检标本，正确处理废弃物，可降低HIV职业暴露风险。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社,2008:261.

［2］Bonnet F,Lew den C,May T,et al.Malignancy- related causes ofdeath in human in munodeficiency virus- infected patients in the era of high active antiretroviral therapy［J］.Cancer,2004,101(2):317-324.

［3］张志胜.阴道镜图谱［M］.2版. 北京：人民卫生出版社,2000:24.

［4］刘明恒，陈旭.艾滋病相关恶性肿瘤8例临床特点分析［J］.实用预防医学，2008，15（3）:930-931.

［5］CDC.Revision of the CDC surveillance case definition for acquined,inm unodeficiency syndrome［J］.M M W R,1987,36(21):1.

［6］李晶宇.应用阴道镜下定位活检诊断宫颈病的临床体会［J］.当代医学,2009,15(24):56.

［7］程锦，高久梅.阴道镜检查宫颈病变的诊断价值［J］.中国基层医药，2009，16（3）:451-452.

［8］岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（4）:215-218.