王忠臣 孙玉朝 郭利俊

经皮肾镜取碎术（PCNL）是一种微创手术，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者及临床医生广泛认可和接受。由于各种原因，既往有开放手术取石的肾结石患者，再患肾结石后，经皮肾镜取石术是否会受到影响，我们对2008～2010年120例经皮肾镜取石术的患者进行了分组比较，进行疗效观察。

1 对象与方法

1.1 对象 调查120例。根据既往有无开放式手术分组，分为两组。甲组40例，既往有同侧肾开放手术史，平均年龄38（20～78）岁，体质指数（23.8±2.0）kg/m2，结石平均最大径2.3cm，左侧28例，右侧12例。乙组80例，无同侧肾开放手术史，平均年龄40（20～76）岁，体质指数（23.1±2.0）kg/m2，结石平均最大径2.6cm，左侧48例，右侧32例。两组患者平均年龄、体质指数、结石大小和侧别方面差异均无统计学意义。

1.2 方法 既往无手术史组（甲组） 采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，肾穿刺造瘘前常规输尿管逆行插管。患者取截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内插入F4输尿管导管，逆行注入生理盐水，使肾积液而有利于穿刺成功（这对肾积水不明显者尤为重要）。将输尿管镜撤出，插入导尿管。然后改为俯卧位，腰部略凸起，患侧垫高30°，使肋间隙增宽，在B超引导下选择穿刺部位，一般选在第11、12肋下或第10肋间腋后线至肩胛下线之间，首选路径为第12肋下进针，进针10cm后观察穿刺针是否随呼吸摆动，如有摆动情况，证明穿刺针已成功刺入肾脏。穿刺成功后置入导丝，若肾结石较大＞5cm，则扩张至16F甚至18F、20F；否则扩张至14F，置入14F或16Fpeel-way鞘，8F输尿管镜或18F肾镜镜检肾集合系统，钬激光碎石，留置输尿管双J管、肾造瘘管。术后可离床活动复查尿路平片（KUB）。既往有手术史组（乙组）：具体步骤基本类似，特殊处理为:a经皮通道尽量避开手术瘢痕；b经皮通道多采用14F，尽量垂直，减少损伤；c术中尽量避免镜体的大范围摆动，必要时建立第2通道或选用纤维膀胱管镜。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件处理数据，两组间比较采用t检验。

2 结果

120例患者手术均成功。术后复查尿路平片（KUB），甲组一期取净结石35例（87.5%），2例行二期经皮肾镜取石术取石，3例残石术后1个月行ESWL；乙组一期取净结石72例（90%），5例行二期经皮肾镜取石术取石，3例残石术后1个月行ESWL。两组间结石取净率差异无统计学意义。两组均无明显手术负损伤。两组手术时间分别为（55±25）和（35±18）分钟，甲组患者术中或术后输血8例，乙组患者输血2例，两组间比较差异有统计学意义。两组患者住院日分别为（10±3）和（7±2）两组间比较差异有统计学意义。120例患者术后随访6～18个月内均未见结石复发。

3 讨论

有开放手术史与无开放手术史患者经皮肾镜取石术比较：开放手术后使肾集合系统解剖结构改变，瘢痕形成，肾脏位置较为固定，引起术中镜检受阻，镜体摆动幅度过大可能造成肾盏颈及周围血管撕裂而使血量明显增多，增加了二期手术的概率，甚至术中术后反复出血［1］。因此复发结石需要精确定位，操作准确也是手术成功的关键，选好肾脏穿刺位置,建立有效通道，使用彩色多普勒超声定位，比单独使用C臂机或B超定位准确，避免过深穿刺，以减少并发症的发生，提高穿刺成功率，扩张时每次确定扩张的深度，控制扩张的速度，扩张到位后应等待片刻，观察到水从扩张管尾部流出以确定扩张已进入集合系统，避开肾脏瘢痕，减少肾脏出血及避免建立通道困难。开放手术后复发结石往往伴有较重的肾积水，肾实质较薄，穿刺难度较无开放手术者无明显增加；但穿刺成功后，由于肾周瘢痕组织形成，扩张相对困难，易扩张失败，或扩张过深，加重肾脏损伤。工作通道在扩张过程中，沿导丝进行扩张，每次扩张方向一致，宁潜勿深，动作轻柔［2］。多通道的建立，明显会减小避免镜体的大范围摆动，造成肾脏裂伤、出血风险。我们将纤维膀胱镜用于肾脏多发结石治疗，在原工作通道操作明显减少损伤肾脏机会、减少建立第2、第3通道创伤。总之，我们认为开放手术再发肾结石经皮肾镜取石术是一种安全、有效的治疗方法［3］。随着手术经验的积累，手术技巧的不断提升，在临床上有着广泛的应用前景，使更多患者受益。

［1］何永忠，刘建河，曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27：371-373.

［2］冷远景，陈捷，王共先,等.PCNL术肾出血的防治进展［J］.临床泌尿外科杂志,2011，26(4):312-313.

［3］舒杨柳,郑劲松,邱元林,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石［J］.当代医学，2010，16（20）：93-94.