张琼

原发性闭角型青光眼在眼科致盲的患者中占有一定比率，它严重损害视功能，一旦确诊应尽快手术以挽救患者现有视力［1］。但因高眼压导致房角结构改变，周边虹膜前粘连，小梁切除术中虹膜难以脱出或脱出不易复位，而且手术操作不当可影响术后滤过功能，我院自2007年6月～2011年6月行56例76眼，小梁切除联合周边虹膜切除术，36例单纯周边虹膜切除术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例患者均以原发性闭角型青光眼急性发作期就诊入院，男17例（34眼），女39例（78眼），年龄49～76岁，平均年龄62岁，其中男性21例，女性55眼，为急性发作期，入院眼压45～64mmHg，术前眼压控制在22mmHg以下，房角粘连＞1/2周者均行小梁切除联合周边虹膜切除术，另男性13眼女性23眼，入院眼压22～26mmHg，术前眼压控制22mmHg以下，房角粘连＜1/2周者均行单纯周边虹膜切除术［2］，76眼中缩瞳后瞳孔直径3～9mm不等，36例缩瞳后瞳孔直径3mm。

1.2 术前准备

入院后排除心、肺、肾功能后局部使用β-肾上腺素受体阻滞剂或碳酸酐酶抑制剂，全身静脉滴注20%甘露醇250mL及口服碳酸酐酶抑制剂后局部再点1%毛果芸香硷眼药水，开始15min点一次，2h后渐减次数到每天4～5次。局部予以典必殊眼药水及双氯芬酸纳药水每日点4次，待眼压控制后，术前半小时予以1%毛果芸香硷眼药水点2次，20%甘露醇250mL静滴及口服碳酸酐酶抑制剂。

1.2.1 手术方法 局麻后，显微镜下作上直肌吊线固定眼球，急性发作期眼作以穹隆为基底的12:00～2:00点结膜瓣，距角膜缘4mm做3mm×4mm大1/2厚度巩膜瓣至角膜缘前1mm，于3点位前房穿刺后缓慢放房水降眼压，巩膜瓣下切除2mm×1.5mm全层巩膜条带，周边虹膜切除后恢复虹膜，巩膜瓣间断缝合2针，前房注入0.9%生理盐水恢复，前房观察伤口有无渗漏，结膜瓣间断缝合2～3针，临床前期眼作以穹隆为基底的12:00～1:00点结膜瓣，于角巩膜缘交界处做大约3mm长巩膜全层切口，缓慢放出房水后虹膜自然脱出，再平行角膜缘做周边虹膜切除，结膜瓣缝合1～2针，结膜下庆大霉素2万单位，地塞米松2mg注射，包扎双眼。

1.2.2 术中周边虹膜切除时注意事项

1.2.2.1 术中小梁切除前先作前房穿刺口，切开小梁后缓慢放出房水，无虹膜脱出者可用虹膜恢复器轻压虹膜分离根部，勿进入前房过深，若虹膜随房水脱出者，可先在脱出虹膜周边剪一小孔，轻压小梁后唇缓慢放房水，同时将巩膜瓣轻压脱出虹膜，放松上直肌吊线、嘱患者放松，张口深呼吸，以防后房压力升高导致玻璃体脱出，用虹膜恢复器于切口前角膜面轻压恢复虹膜，尽量减少手术操作器械进出前房次数，将对虹膜、晶体的损伤程度降至最低，减少术中及术后前房积血，色素膜反应、虹膜根部断离，医源性白内障的发生。

1.2.2.2 若术前患者瞳孔散大者，先部分切开小梁，于切口处注入卡米可林缩瞳剂［3］，虹膜仍未回纳者可于切口处注入粘弹剂压虹膜根部［4］，同时将巩膜瓣轻压脱出虹膜，但对于瞳孔散大固定做周边虹膜切除困难者可做节段性虹膜切除术［5］。

1.2.2.3 周边虹膜切除基底部一定要大于切除小梁内口，并可看见3个睫状突，以防术后虹膜嵌顿或虹膜周边前粘连［6］。

1.2.2.4 临床前期作巩膜切口时位置要选择准确，巩膜切口垂直角膜缘，内外口一致，周边虹膜切除时以上方瞳孔缘轻度移动为准［7］，术后轻压小梁后唇缓放房水后虹膜多可恢复。

1.2.3 术后处理

常规局部予以糖皮质激素眼水及双氯芬酸纳眼水，抗生素眼水，全身予以糖皮质激素3d，复方托品酰胺眼药水每日1次，保持瞳孔活动度，每日观察眼压、滤过，前房、周切口及眼后段情况。

2 结果

本组病人中除56例5眼术前瞳孔9mm散大固定，术中行节段性虹膜切除术外，其余均行周边虹膜除术，术中术后无一例出现前房出血，玻璃体脱出及暴发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼，术后瞳孔均保持术前形状（5眼除外），虹膜周切口畅，无一例发生虹膜嵌顿、前房色素膜反应重等并发症，瞳孔活动度好［8］，术后46眼3d内发生浅前房，于1周内经阿托品眼水扩瞳及滤枕上方加压包扎后前房均恢复正常，术后随访6个月～1年，眼压控制在15～23mmHg，术后视力20眼保持术前视力，其余均较术前提高1行。

3 讨论

原发性闭角型青光眼的发病机制多为瞳孔阻滞型［2］，急性发作期眼压急剧升高，房角周边前粘连，此时局部应用毛果芸香硷眼药水不易吸收［9］，全身排除心、肺、肾功能无异常前提下先全身应用高渗剂静滴，口服碳酸酐酶抑制剂及局部应用β-肾上腺素受体阻滞剂后，再局部使用毛果芸香硷眼药水达到缩瞳目的。高眼压时改变虹膜的正常生理结构及弹性，引起瞳孔散大，固定，并且眼球充血，此时血管通透性改变，一些大分子物质渗出到房水中可加重虹膜粘连，因此术前予以糖皮质激素及非甾体药物局部应用以减轻术中、术后虹膜反应［10］。

原发性急性闭角型青光眼患者，术前应准备充分并合理用药，有效的控制眼压，术中精细操作，周边虹膜切除后使后房水经周切口从后房流入前房，瞳孔阻滞解除，减轻虹膜周边膨隆阻塞房角，是抗青光眼术中安全、有效的必行手术。

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［3］赵光金.闭角型青光眼术中虹膜脱出原因分析和处理［J］.眼外伤职业眼病杂志,2005,2(3):227-228.

［4］温举川,姚瑞珍.甲基纤维素在小梁切除术中的应用［J］.中国实用眼科杂志，1997，17(8):501-502.

［5］孔令训,王卫群.青光眼诊断与治疗学［M］.郑州：河南医科大学出版社,2000:300.

［6］张舒心,唐炘,刘磊.青光眼治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2011:148-149.

［7］施玉英,魏文斌,张舒心,等.同仁眼科手术笔记［M］.北京：中国科学技术出版社,2004:40-42.

［8］王予伟.青光眼麻痹性瞳孔散大的预防［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2005,27(10):774-775.

［9］李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社,2002:1869.

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