郭强

在目前的胆总管结石临床治疗上，随着腹腔镜技术日渐成熟并推广应用，采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石进行临床手术的是越来越多。笔者将结合所在医院2007年5月～2010年5月间，选取来院进行腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的36例患者，其治疗均取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男15例,女21例，患者年龄为25～75岁(平均48.6岁)，患者中有黄疸者6例。患者术前均经CT、腹部B超或者磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查，均证实患者存在肝外胆管结石病症，患者胆总管直径为6～27mm。但病例中均排除患有肝内胆管结石及急性化脓性梗阻性胆管炎的患者。

1.2 手术方法

胆总管结石手术均在全麻下进行，患者体态为仰卧位，先在患者脐下(或上)10mm出切弧形口为观察孔，然后插入气腹针充入CO2建立气腹，当腹腔压力达到12～14mmHg时，退出气腹针，在置入腹腔镜进行常规，在探查后对胆囊管及胆囊动脉进行解剖，用电凝将胆囊动脉切断，但不需要剪断胆囊管。在沿胆总管的纵轴上剪开长约1～2cm的口，于剑突下穿刺置入10mm Trocar做主操作孔，并将取石钳伸入胆总管内取出大块结石，同时再把纤维胆道镜经主操作孔处置入胆总管内，在进镜的过程中医生需采用取石网篮取出胆总管中较小结石［1］。在胆总管中可能存在泥沙样或细小结石，就可插入10号导尿管进行反复加压冲洗然后将其吸出。操作完成之后再次置入胆道镜，仔细检查患者胆道内是否残留结石，确定胆管下端通畅性良好之后置入T管。

2 结果

36例胆总管结石患者手术均取得成功，未实施中转开腹，患者在术后24h后可下床适当活动并进流质饮食。在术后1～4d可抽除腹腔引流管。若有患者带T管出院的，可在术后2～4周内进行T管造影检查无异常者均可拔除T管，1例患者在胆道内存有残余结石，可在术后6周采用纤维胆道镜将结石取尽［2］。

3 讨论

目前，随着我国外科医生的腹腔镜治疗技术的不断提高，有越来越多的疑难手术都是在腹腔镜下进行的，并取得良好的治疗效果。

3.1 腹腔镜并联合胆道镜来治疗胆总管结石手术的禁忌

(1)患者心、肺等脏器功能较差，无法耐受全麻及气腹；(2)患有重症胆管炎以及重症胰腺炎者；(3)由于炎症或手术所引起的胆囊三角严重粘连且模糊显露患者；(4)合并肝内、外胆管狭窄或合并肝内胆管结石的患者；(5)胆管疑或胆囊有癌变迹象患者。以上情况在本组研究病例选择中均予以排除。

3.2 术后出现并发症及其防治措施

3.2.1 切口出血。一般情况下医生在解剖胆总管时，可能会损伤了异位的肝右动脉、门静脉及胆囊动脉。所以，医生在解剖、分离胆总管时只能采用小束组织的电凝进行切断，尤其是切开胆总管的前壁时，需要尽量避开在血管区，同时采用常规的穿刺针穿刺，当证实为胆总管后再进行切开，这样可避免误伤血管［3］。

3.2.2 胆道内残余结石。一般情况下腹腔镜下胆道镜很难固定，同时胆总管在切开后胆道冲水无法让胆道内保持充盈，由此可能会造成胆道镜的检查和取石存在一定的困难。因此，需要在术前详细掌握患者胆管内的结石数量，为了避免术后患者胆道结石可能存在残留，在术中应放置18号或18号以上的T管，T管可在术后9周左右经窦道取出结石［4］。

3.2.3 术后出现胆漏。这种现象主要是在胆总管I期缝合的患者中，为了防止出现胆漏，医生的缝合时间距应保持在3～4mm之内，待切口缝合完毕之后，可采用纱布查看是否有胆漏现象，即便是出现胆漏症状，只要T管引流保持通畅，胆漏是可以自愈的。

在目前治疗胆总管结石的治疗方案中，我们认为腹腔镜并联合胆道镜来治疗胆总管结石是最有效、安全的微创方法，具备条件的医院均可开展此项技术的临床实践。

［1］梅锋，李春平，黄爱飞.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究［J］.当代医学,2010，16（18）：78-80.

［2］买苏木江·阿斯木，居热提·卡斯木，莎依努尔·塔依尔，等.腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石56例［J］.当代医学,2009，15(36)：68.

［3］罗勇，刘筠陶，汤国华，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术18例临床分析［J］.中国医学创新,2009，6(34):23-24.

［4］王超峰，闫振涛，樊金蝉，等.腹腔镜胆总管探查、T型管引流术136例临床分析［J］.当代医学,2010，16(26)：117-118.