林孟强

颅脑损伤是一种临床医学上常见的外伤，由于多伤及中枢神经痛，其死亡率和致残率均较高。重型颅脑损伤是颅脑损伤中最严重的类型，并发症往往增加了患者死亡率，其中水电解质水平的紊乱尤其是血纳代谢的紊乱严重威胁患者生命[1]，笔者搜集我院50例重型颅脑损伤患者的临床资料看，分析重型颅脑损伤伴发高钠血症的原因以期得到最佳临床治疗方案，现汇报如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

本院颅脑外科2007年1月～2011年1月50例重型颅脑损伤并发高钠血症患者，其中男性31例，女性19例，年龄17～62岁，平均年龄为(33±11)岁。车祸29例，高处坠落伤12例，塌方压伤5例，利器砍伤4例。嗜睡9例，余下41例均昏迷，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分34例，6～8分16例。所有伤者病前均身体健康，脑损伤后脑部CT提示：硬膜下血肿17例，硬膜外血肿5例，余下28例是脑内血肿。20例患者采取保守治疗，21例患者采取开颅清除血肿并行去骨瓣减压术。发生高钠血症时间≤24h有27例，时间在24h～48h有19例。时间≥72h有4例。本研究中，血清钠离子浓度150mmol/L以上为高钠血症。

1.2 治疗方法

入院时或者患者减压术后常规给予甘露醇降颅压，采用20%甘露醇125ml每4、6h或8h常规使用，以后逐渐减量。监测患者的生命征，记录24时的出入量，按正常需要量补充水及电解质，限制患者钠盐的摄入，伤后3h左右嘱护理人员或者家属鼻饲温开水，鼻饲温开水（250～500）ml/h，每次60ml～100ml，分3～5次鼻饲，4小时后可酌情减量。隔日检测生化指标，根据指标调整补液量。时间为7～10小时，每日输液量控制在2000ml～2500ml之间。

2 结果

经过及时抢救，50例患者中45例（占90%）血钠恢复正常水平，其中时间≤2h有22例，占48.89%（22/45）,其中时间超过2小时，但是≤5h有23例，占51.11%（23/45）。5例患者死亡，其中3例死于肺部感染，2例死于多脏器衰竭。

3 讨论

颅脑损伤患者在急性期或者开颅手术后容易并发脑水肿，对于此种情况临床医生往往采取脱水降颅压的措施，以期降低脑水肿的发生率，患者在短时间内将体内的水分以尿液形式排除，导致高渗性脱水。由于颅脑损伤导致意识障碍，多数患者不能主诉口渴，临床表现为烦躁、易激怒、认知障碍、肌张力增高、抽搐、昏迷，是原有的病情加重，严重影响预后。做为颅脑损伤的严重并发症之一，高钠血症的发生主要是由于机体内的血钠含量绝对升高或者由于脱水治疗后水分减少，血钠含量相对升高。与颅脑损伤中血钠水平正常患者相比，并发高钠血症患者的预后明显较差，和病死率有明显的相关性[2-4]。

笔者认为重型颅脑损伤后并发高钠血症的主要原因有以下几点：(1)重型颅脑损伤引起的中枢性高钠血症，其发生机制可能是由于下丘脑及其周围结构损伤后，位于此部的渗透压感受器或渴感中枢功能出现障碍，导致渗透压感受器阈值上升，机体排钠减少而出现高钠血症。(2)与位于脑内穹窿下部的容量感受器异常有关。(3)颅脑损伤时，交感神经的兴奋性增高，此时交感神经末梢释放的过量去甲肾上腺素(NE)作用于ADH分泌神经元使其分泌减少。其结果将使肾脏排泄量增多。(4)脑损伤作为有害刺激使机体产生应激反应，血ACTH浓度随之增高，糖皮质激素也相应增多，激素分泌增多使钠排泄减少[5-6]。

目前临床上多通过胃肠道补水来进行血纳水平的纠正，治疗方法要根据血纳水平选择，血钠水平处于（150～160）mmol/L之间，在严格控制摄入钠成分的同时，24h摄入量保持在4.5g/d，静滴10%葡萄糖液以4:1的比例注入胰岛素中和，患者鼻饲管内的液体尽量保持无盐成分。当血钠浓度≥160mmol/L时，静脉钠盐的摄入应该全部禁止，胃管内以蒸馏水100毫升，于30min内滴完，小剂量的速尿和甘露醇轮流使用。高钠血症纠正时应该逐步降低血钠浓度，速度不宜过快，以免进一步加重脑细胞水肿，降低的速度一般以降低血浆渗透压2mosm/L/h为适宜[7]。

通过本组病例研究，笔者认为重型颅脑损伤并发高钠血症原因多种，通过纠正外部条件后多数能纠正高钠血症，所以及时、正确的治疗是治疗重型颅脑损伤伴发高钠血症的关键。

[1]栾文忠.重型颅脑损伤与高钠血症[J].中华创伤杂志,1997,13(6):363-364.

[2]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2009,32(3):77.

[3]金惠铭.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,2009,18(6):11-13.

[4]梁冶矢,栾文忠.重型颅脑伤与高钠血症[J].中华创伤杂志.2008,24(2):41.

[5]周岁锋,侯杰.颅脑损伤与高钠血症[J].广东医学,2006,27(3):436-437.

[6]徐吉光,陆军兰.高血钠症对重型颅脑损伤患者的影响[J].中国综合临床,2004,20(5):434.

[7]谢海涛,谢才军,韩富.50例高龄重型颅脑损伤患者临床分析[J].当代医学,2011，17(20):87-88.