陈德忠 罗智 龚克

随着社会的发展，高处坠落、车祸以及各种自然灾害事故均可对人体造成严重创伤，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的60%～75%，以T10～L3是脊柱骨折的好发部位，而且多为爆裂骨折，椎管不同程度狭窄［1］。我科应用椎弓根钉-棒系统内固定治疗胸腰椎骨折23例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例为我科2007年～2011年2月收治的患者，其中男19例，女4例；年龄21～63岁，中位年龄42岁。致伤原因：重物压砸伤11例，车祸伤5例，高处坠落伤7例。按denis分型：爆裂骨折18例，屈曲压缩性骨折5例。受伤部位：胸81例，胸112例，胸125例，腰19例，腰26例，23例中合并多发肋骨骨折4例，胫腓骨开放骨折1例，合并脊髓神经损伤8例，其中2例为全瘫，高血压1例。受伤至手术时间为2～10d。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，腹部悬空，经后正中切口入路，显露伤椎及其上下各一椎体的棘突、横突及关节突和椎板，按Weinstein法确定椎弓根螺钉入针点：上关节突外缘垂直线与横突水平分线交点为腰椎入针点，小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3mm为胸椎进钉点。咬除进钉点的骨脊，开口器开孔后用手锥沿椎弓根轴向进入椎体30～35mm，当手锥有紧握感时，用细的弯针探查孔道四壁及底部踏实，即确定在椎弓根内。置入定位针，经C臂透视确定定位针的位置及深度无误后，选用长度适宜的椎弓根螺钉，置入椎弓根螺钉时，注意旋入上位螺钉时适当向下倾斜于椎体中心方向，下位螺钉稍向上倾斜，使锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩可得到更好的复位，螺钉的位置更稳定，预弯和安装连接棒，撑开连接棒进行复位，旋紧螺钉，安装横连接，再次C臂透视见椎体复位良好。根据术前患者脊髓神经损伤情况，X线片及CT检查所示的骨折类型、椎管狭窄程度，碎骨块移位情况，进行选择性椎管减压。8例患者有椎管狭窄大于30%行椎板或椎管减压。所有患者均用手术中咬除的椎板、小关节突和棘突骨块，咬成小粒状植于横突间、双侧小关节突间和椎弓根钉周围，植骨床打磨粗糙，椎管用明胶海绵覆盖，以防止骨块进入椎管。

1.3 术后处理

所有患者均常规行摄片复查，负压引流管保留36～48h后拔除，术中出血150～600mL，手术时间140～220min。

2 结果

全部患者术后无医源性脊髓神经损伤，无脑脊液漏，伤口无感染，椎体前缘高度明显改善：术前为正常高度63%（52%～74%），术后为正常高度88%（82%～94%），术后无明显后突畸形，X线及CT显示胸腰段生理曲度基本恢复正常，椎管扩大，突入椎管的骨块回纳。6例脊髓神经损伤患者恢复正常。2例全瘫患者神经功能无明显恢复，但可坐轮椅进行户外活动。术后患者均卧床休息4～8周，进行自动翻身和腰背肌功能锻炼。后在医生指导下及支具保护下活动。

3 讨论

胸腰椎段骨折常为不稳定性骨折，是各种复合的应力作用导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定，多存在不同程度后突成角畸形或椎体后部分骨折块进入椎管而致椎管狭窄，压迫脊髓，产生临床症状［2］。根据胸腰椎三柱理论，经后路椎弓根内固定技术纠正后突成角畸形及解除骨折块压迫，将不稳定性骨折固定转化为稳定性，恢复椎管正常力线［3］。有效的内固定可以重建脊柱稳定性、促进神经功能恢复、防止脊髓和神经根继发损伤。

后路椎弓根内固定技术通过恢复腰椎正常生理曲度，尽可能保留利用前后韧带完整性，通过韧带充分伸展和牵张，带动移位进入椎管内的骨片复位，从而使椎管获得良好间接复位效果，尽可能矫正畸形，解除脊髓和神经根压迫，恢复椎管正常力线，增强脊柱稳定性［4］。对于损伤椎体椎弓根完整，可同时伤椎置入椎弓根螺钉，协同加强对压缩椎体撑开，对恢复椎体的高度与序列，进一步加强对在轴向压缩、屈曲、扭转等方面稳定性。术中植骨选用切除的棘突、椎板以及自身髂骨，利用自身骨组织具有高度骨诱导潜能和组织相容性，能迅速刺激新骨产生，不存在同种异体骨的排斥反应，植骨融合效果良好。

后路椎弓根内固定适应证：①骨性椎管狭窄不超过50%，椎体高度丢失小于70%；②椎体压缩超过1/3。禁忌证：骨质疏松患者；合并严重心血管疾患，肝肾功能不全以及严重代谢性疾病患者［5］。

椎弓根钉-棒内固定系统能有效恢复椎体高度，重建脊柱生理弯曲和稳定性，通过植骨融合，可以防止和减少复位椎体高度丢失，患者可早期下床活动和减轻疼痛，为目前治疗胸腰椎骨折的一种确实有效方法。

［1］侯树勋.胸腰椎骨折的治疗［J］.创伤外科杂志，2003，4（5）：241-243.

［2］周云，唐天驷.胸腰椎椎弓根植入技术的研究进展［J］.中华创伤外科杂志，2004，6（1）：118-120.

［3］彭海洲，刘明礼，罗睿.AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（7）：569-571.

［4］郑平，史宝明.脊柱后路减压治疗胸腰椎骨折脱位合并脊髓损伤术式选择［J］.脊柱外科杂志，2005，3（1）：9-12.

［5］邱贵兴，沈建雄.胸腰段脊柱骨折的诊断及治疗［J］.中国创伤骨科杂志，2000，2（10）:8-12.