冯通明 徐俊彦

活动性肺结核患者约10%～40%合并支气管内膜结核，而10%～20%的支气管内膜结核患者胸片可完全正常［1］。支气管内膜结核起病缓慢，症状多样，缺乏特异性，早期单纯支气管内膜结核胸片检查大多数正常，此类患者临床极容易误诊误治，常常因病情发展到支气管狭窄甚至发生肺不张时才得到确诊，延误早期治疗时机，而支气管内膜结核早期病理改变是可逆的，通过规范治疗绝大部分病人是可以治愈的，但至中晚期出现瘢痕、纤维增生引起气管狭窄甚至阻塞时,治疗效果较差,容易导致化疗失败及耐多药结核菌的产生，增加了患者的痛苦和经济负担［2］。因此，本病的早期诊断、早期治疗显得尤为重要。我们对16例确诊为支气管内膜结核而胸片正常的患者进行回顾性分析，现总结如下。

1 对象与方法

利用计算机系统检索我院病案室从2005年1月～2011年8月确诊为支气管内膜结核患者共197例，对其中胸片检查正常的16例患者进行回顾性分析。

2 结果

2.1 性别年龄分布 16例患者中，男6例，占37.5%，女10例，占62.5%，年龄17～48岁，平均34岁。

2.2 临床症状与体症 顽固性咳嗽16例、咳痰9例，胸闷、气短5例，咯血3例，发热5例，胸背痛3例，局限性干音3例。

2.3 检验检查结果

2.3.1 痰检情况 9例有痰患者痰涂片行抗酸杆菌染色，找到抗酸杆菌4例。

2.3.2 胸部影像学检查情况 16例患者全部行胸部正侧位片检查均报告未见异常，其中有11例进行了胸部CT检查，表现为支气管狭窄3例，管腔表面不光滑2例，支气管未见异常6例。

2.3.3 纤维支气管镜检查情况 16例患者全部行纤维支气管镜检查进行刷检和病理活检，其中刷检细菌学证实1例，经黏膜活检病理确诊14例，两者联合确诊1例，病变部位在左侧7例，右侧9例。其中，左主支气管2例,左上叶2例,左下叶3例,右主支气管1例，右上叶2例，右中叶2例, 右下叶4例。病变类型：干酪样坏死型4例,充血水肿型3例，肿块型2例，颗粒型 4 例,溃疡型3例。

2.4 病程误诊误治情况 病程最短18d，最长126d，平均29.5d，首次就诊确诊为支气管结核者1例，其他患者确诊前曾拟感冒治疗者11例次，拟气管炎支气管炎治疗者12例，拟支气管哮喘治疗者6例，其中曾拟以上两种或以上疾病治疗者13例。

3 讨论

3.1 胸片正常支气管内膜结核的特点

本组资料显示，在年龄与性别分布方面，16例患者均为中青年，平均年龄为34岁，女性患者占了62.5%，发病率男性高，可能与社会生活特点、生理特点和就医意识有关。中青年的工作生活压力大，应酬多，接触的人群复杂，精神高度紧张，生活节律不规则，尤其是女性，正好处于生育期，面临工作和家庭双重压力，加上生理周期特点，容易出现机体提抗力降低而导致感染结核病的机会增多，加上年轻人机体免疫力相对较强，而且恢复较快，病灶容易局限在支气管内膜局部。另外，随着医疗条件的改善和就医意识的增强，大部分年轻人会因症就医而提高了早期发现率，老年人和小孩主动就医意识不强，很难做到早期就诊，这也是导致此类患者年龄分布的原因之一。

在临床症状与体症方面，本组临床症状中咳嗽发生率最高，所有患者都有咳嗽症状，其次是咳痰，胸闷、气促、咯血、发热和局限性干音，没有明显特异性。但由于此类患者在支气管粘膜受到损害，局部刺激症状尤为强烈，其突出的特点是顽固性咳嗽，甚至出现胸闷、气促等哮喘样症状，此类患者往往经一般止咳和抗感染治疗无效。由于支气管局部损害可以发生出血，出现局部局限性干音。约68.7%（11例）的患者没有发热症状，考虑与结核病患者发热多以低热为主，患者容易疏忽自觉症状有关。同时也可能因为医疗干预掩盖了发热症状，如相当一部分使用了有抗结核活性的抗生素抗感染治疗和使用激素治疗。

在痰标本检查方面，有7例（占43.8%）的患者无痰送检，9例有痰患者痰涂片行抗酸杆菌染色，找到抗酸杆菌4例，阳性检出率为44.4%。

在胸部影像学检查方面，16例患者中有11例进行了胸部CT检查，阳性率仅为45.4%（5例），主要表现为支气管狭窄、管腔表面不光滑，均没有特异性改变。

纤维支气管镜检查方面，16例患者全部行纤维支气管镜检查进行刷检和/或病理活检确诊，病变分布在左右主支气管、左上叶、左下叶、右上叶、右中叶、右下叶；病变类型有干酪样坏死型、充血水肿型、肿块型、颗粒型、溃疡型，没有发现纤维狭窄型，提示此类患者病理改变大多可逆，经过规范治疗可以治愈，一般不会遗留支气管狭窄等后遗症。

3.2 误诊误治情况

本组资料显示，16例患者病程普遍较长，平均29.5d，确诊前误诊率达93.8%（15例），经常因咳嗽咳痰等呼吸道就诊误诊误感冒、气管炎支气管炎等普通呼吸道感染性疾病治疗，其次是因胸闷气促等哮喘样症状误诊误支气管哮喘治疗。误诊率高考虑与其症状体征没有特异性和临床医生对此类患者缺乏了解，警惕性不高有关。

3.3 早期诊断的线索与手段

综合分析本组患者的特点，我们认为，年轻患者，尤其是女性患者，出现顽固刺激性咳嗽，胸闷、气促等哮喘样症状，经一般止咳、抗感染、平喘治疗不好，或伴有咯血，午后低热的患者应警惕是否有支气管内膜结核，建议及早进行痰标本检查找抗酸杆菌和纤维支气管镜进一步确诊。而胸部CT检查对此类患者的诊断价值不大［3］，但对经痰检和纤维支气管镜检查仍未能明确诊断的患者应及时作胸部CT等检查进一步排除肿瘤等其他疾病［4］。

［1］Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tubercur losis［J］.Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45（4）：247-256.

［2］Hsu HS,Hsu WH,Huang BS,et al.Surgical treatment of enr dobronchial tuberculosis ［J］.Scand Cardiovasc J,1997,31（2）：79.

［3］余文聘，容中生.支气管内膜结核90例临床分析［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22(7):396-398.

［4］李溯贤，字相昆.复治涂阴活动性肺结核64例疗效分析［J］.当代医学，2010,16（13）：67-68.