史晓东 王立义 甘莺 沈慧

（上海市虹口区卫生局卫生监督所 上海 200082）

随着改革开放的深入，近年来我区民营医疗机构无论是数量上还是规模上，都出现了不断扩大的态势。作为公立医院的有力补充，民营医院已经成为老百姓看病就医不可或缺的组成部分。但由于民营医疗机构的办院宗旨、政府补贴、医保待遇等方面与公立医疗机构有差距，导致内部管理上人员不稳定、管理不规范、设施不到位，医疗质量无保证的情况。为规范民营医疗机构经营管理和医疗行为，提高他们的医疗服务质量和社会公信力，自2011年起我们对民营医疗机构管理和从业人员进行了为期4个月的医疗质量培训管理，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

在虹口区17家民营医疗机构中抽取6家有床位的医院，将其中所有管理和医务人员共208人作为培训对象，人员的一般情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 坚持例会制度，宣传各类政策

坚持召开双月例会，及时宣传各类有关政策，通报信息，尤其对质控方面的新政策、新要求反复进行讲解，并请区卫监所、物价局、药监局等部门的专家进行讲解，尽可能的指导民营医疗机构按照法律法规的要求经营。

1.2.2 进行医疗质量控制专业性培训

针对民营医疗机构医疗质量管理方面存在的薄弱环节，对208名医护人员进行了2次专题培训。一次为消毒隔离和规范操作培训；一次为医疗纠纷应急处理和医患关系沟通技巧培训，并开展民营医疗机构护理“三基知识”测试。

表1 培训对象的一般情况

1.2.3 做好每季度1次的质控检查

组织和协调区质控中心各专业组的专家。对各民营医疗机构主要进行质量管理、口腔、检验、麻醉、护理、眼科、放射、超声、药事等9个项目的检查，对查出的问题进行具体业务指导，落实整改措施。

1.3 评估方法

在充分调研的基础上自行制订了《民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》，内容包括医院质量管理、医疗质量、护理质量、医技和药事、医德医风建设5个部分40项指标。于培训前后由各质控小组现场检查，当场抽查50份门诊病史，200张门诊处方、15份检验报告单，另外现场抽取10名医护人员进行核心制度考评，以及组织所有在岗职工进行民主测评，资料汇总后进行打分，最高为100分。

1.4 统计方法

所得数据用SPSS 10.0软件进行统计分析。

2 结果

经过4个月的医疗质量业务培训，6家医院的质量控制管理人员到岗率、医护人员核心制度知晓率、医务人员业务培训率、甲级病史、处方率都明显提高，民营医疗机构医疗质量管理考核总分大幅度提高，未发生一起责任性医疗事故（表2）。

表2 培训前后各项质量指标比较

3 讨论

3.1 民营医疗机构质量管理中普遍存在的问题

3.1.1 医院领导注重经济效益多，重视医疗质量少

主要表现在未能把医疗质量管理放到重要位置，对医疗安全和事故防范缺乏足够的认识。即使领导有认识，但内部质量管理也很混乱，质控组织不健全，制度执行不严格，管理人员缺位，督促检查不够，尚未建立一套完整、系统的适合民营医院的管理程序，从而对本来能够消除的隐患仅凭经验行事，最终导致事故的发生。

医疗质量管理方式错位，管理力度不足，大多数民营医院医疗安全管理是属于事后管理，这只能反应在事件尾端，还有些医院片面追求经济收益，盲目争夺市场，开展—些不适当和不成熟的诊疗技术。

3.1.2 质量意识不强，事故隐患得不到及时纠正

医务人员在工作中，思想麻痹大意，责任心不强，法制意识淡薄，有法不依，有章不循，甚至对事故隐患视而不见，见而不怪，存有侥幸心理。这种医生过多考虑自身利益、医德医风不尽如人意的状况与医疗质量滑坡有着直接的关系。安全制度贴在墙、安全教育走过场、甚至个别医院无定期病史检查制度，一旦发生医疗事故过度追究个人责任的处罚方式使得医务人员尽力逃避推脱责任，转移人们的视线，从而事故隐患得不到及时的排除和纠正。

3.1.3 人员流动性大，在职培训不充分

表现在个别医务人员业务素质不强，不认真执行规章制度和操作规程。部分特种作业人员无上岗证，用工制度不健全，有些技术业务性强的岗位还存在临时人员顶岗现象。民营医院普遍人才流动性大，对医疗质量管理造成一定难度，管理的不足带来的是一系列医疗安全问题。

3.1.4 管理岗位缺位现象严重，管理效率低下

据调查30.0%的医院管理岗位如医务科长、护理部主任为兼职或缺位，医院医疗质量自查不能达到质控要求，个别医院不能定期检查环节质量和病史、处方，导致管理效率低下，发生医疗纠纷数增加自我调解不到位而产生越级上访。

3.1.5 医疗安全相关法律、法规培训不到位

约40.0%的民营医院未安排相关法律、法规培训，医务人员对相关法律、法规了解程度很低，对卫生相关的法律、法规有33.8%的员工不了解。

3.2 思路与对策

3.2.1 从管理意识和管理体制入手建立医疗安全预警机制

国外经验表明，民营医疗机构的医疗质量管理，必须实行医院对医疗安全全方位管理，而管理体制和建立预警机制是重点。在这方面，美国的杜克大学医院堪称典范：该医院对医疗安全实行的是风险管理，医院设立风险管理委员会，住院部、门诊部、各个医学中心等分支机构，都设有自己的医疗风险管理主任并配备全职的风险管理人员。医院还设有由高级医务人员组成的医疗质量委员会和医疗监督委员会，由高级管理人员、科主任和部门经理共同分析造成损失的原因及体制上的缺陷，分析引发风险的原因、处理方式及成本。他们对医疗风险的定义是：“遭受损失的可能性”。这种损失可以是对患者的伤害，也可以是医院为此付出索赔的代价，甚至影响到医院丢失的市场份额。医疗风险管理委员会的职责就是将风险化解到最小，其管理理念的核心目的在于确认发生的事实，重点是发现体制上的缺陷和漏洞，并投入力量解决问题，制定并坚持有意义的规范和标准，及时启动预警机制，保证医疗质量和医疗安全。杜克大学医院在医疗质量和医疗安全上有统一的标准和规章制度，医疗风险管理委员会对各种医疗事件的处理也有清楚明确的程序，并要求每个员工都必须遵守这一程序。医院每两年对相关的制度进行一次回顾和评价、修改，意在通过一系列完善的风险管理以规避风险，最大限度保证医疗安全。这些都是我们加强医疗安全质量管理应借鉴的。

3.2.2 细化民营医院质控内容[1]，规范医疗管理行为标准

要想民营医院医疗质量上一个台阶，就必须将民营医院的安全、病历、护理、检验、放射、药事麻醉等十余项质控抓起来。首先在狠抓质量的基础上落实医疗安全管理岗位责任制，其次，修订民营医院质控标准，确定指控对象，覆盖医疗行为各个层面，为民营医院依法执业提供规范依据，确保医疗行为管理不留死角。①细化岗位任职标准改善管理岗位缺位现象；②细化科室医疗行为标准；③建立医务人员行为标准。

3.2.3 实施层级监管[2]，规范医疗行为

强化以人为本的服务理念，从制度机制建设着手，不断规范医疗行为，维护正常医疗秩序，严格落实医疗质量核心制度，规范诊疗行为，必须明确所属部门、科室，以及各个医技、行政、后勤工作制度和职责，做到有章可循，违章必究。医务科长、护理部主任岗位不缺位和兼职，层级监管落实到位，拟定细致、可操作性的管理方案，从医院、质控小组、科室对医疗质量实施环节质量控制，全面规范医疗行为。

3.2.4 严格“三基”训练，提高全员素质

医疗、护理和医技工作的基本理论、基础知识和基本技能是各级卫生技术人员必须掌握的基本功，是保障医疗安全、防止差错事故的最基本的保证，也是提高医务人员素质乃至医院整体水平与质量的基本途径，主要采取系统的、有计划的、规范化的训练方式。针对各科的特点，开展普学、普训。建立人才培养计划，并加强相关法律、法规培训学习，教育员工依法执业，全心全意为患者服务，从根本上提高全员素质。

3.2.5 培养团队精神，营造企业文化

管理就是对一定的对象群体，运用一些方法和手段，通过一定的组织结构，营造一种思想文化体系，达到一定目的的行为。任何管理都要围绕就建设思想文化体系进行，必须建立一支高素质的医疗服务队伍，重视团队精神的培育[2]。加强医疗安全相关法律、法规培训和教育，只有营造一种文化氛围和精神，健全医疗安全问题处理制度，才能遏制问题的漫延，弥补问题对患者造成的损失。执行医疗安全责任追究制，建立医疗安全奖惩制度。严肃认真处理每一起医疗差错，除对相关责任人必要的惩罚或处分外，更要对出现问题的原因进行认真分析，落实整改，规范医务人员行为。并且监督部门对整改情况进行跟踪验证，同时探索民营医院人才合理流动机制，建立民营医院人员稳定的环境和文化。

综上所述，笔者认为医疗安全管理是一项十分复杂的医疗管理工作，民营医疗机构必须领导重视、群防群治、综合治理，从组织建设到制度的约束，从计划的制订到措施落实都应该渗透到医疗安全的每个环节，达到保证规范起步、标本兼治的目的。

[1] 韩文风, 冯仲青, 王立英. 强化医疗安全意识，提高医院服务质量[J]. 华北煤炭医学院学报, 2006, 8(1): 117-118.

[2] 张捷. 基层医院医疗质量、医疗安全管理工作思路初探[J]. 西南军医, 2005, 7(3): 69-70.