王会志，于翠娟，刘贵祥，廖宏伟

食管癌和贲门癌切除术后出现胃食管反流，导致食管炎，严重影响患者的生活质量。为探讨手术方法及术后生活习惯对胃食管反流的影响，本研究自2005年3月—2011年8月对80例食管癌和贲门癌患者进行了术后24 h食管pH监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者80例，其中男56例，女24例;年龄38～76岁，平均51.2岁;食管下段癌30例，贲门癌50例;病理类型:鳞癌36例，腺癌42例，腺鳞癌2例。pH监测时间为术后14～21 d，平均15.5 d，患者均已能进半流食。

1.2 分组 80例患者采用随机数字表法分为两组:A组40例，监测时采取平卧位睡眠;B组40例，采取上身抬高30°～40°仰卧睡眠。A组中男29例，女11例;年龄39～76岁，平均50.3岁;食管下段癌15例，贲门癌25例;病理类型:鳞癌20例，腺癌19例，腺鳞癌1例;套入式吻合20例，端侧吻合20例。B组中男27例，女13例;年龄38～75岁，平均51.9岁;食管下段癌15例，贲门癌25例;病理类型:鳞癌16例，腺癌23例，腺鳞癌1例;套入式吻合20例，端侧吻合20例。两组一般资料具有均衡性。

1.3 监测方法 检查所用仪器为Digitrapper MKⅢ型24 h pH监测仪 (CTDSYNEC－TICS公司);pH电极定位于食管胃吻合口上5 cm。24 h pH监测指标包括:反流次数、时间＞5 min反流次数、单次最长反流时间、pH＜4的总时间、pH＜4的百分数，DeMeester评分 (即DeMeester提出的反流次数、时间＞5 min反流次数、单次最长反流时间、24 h内pH＜4的总百分时间、直立位pH＜4的百分时间、仰卧位pH＜4的百分时间的综合软件计分，正常＜14.72分)。试验过程中患者保持正常饮食，禁食pH＜4的酸性食物。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以 ()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组患者24 h pH监测结果比较 A组患者反流次数、时间＞5 min反流次数、单次最长反流时间、pH＜4的总时间、pH＜4的百分数、DeMeester评分均明显高于B组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。A组患者各项检测指标均明显高于正常标准，普遍患有胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼热或反酸症状。

2.2 A组患者术后不同吻合方法24 h食管pH监测结果比较 套入式吻合组和端侧吻合组患者反流次数、时间＞5 min反流次数、单次最长反流时间、pH＞4的总时间、pH＞4的百分数、DeMeester评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组患者24 h pH监测结果比较 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

表1 两组患者24 h pH监测结果比较 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

组别 例数 反流次数 时间＞5 min反流次数单次最长反流时间(min)pH＜4的总时间(min)pH＜4的百分数DeMeester评分(分)A组 40 1.70±2.24 0.25±0.75 1.55±2.12 9.05±7.33 25.10±4.16 129.20±51.72 B组 40 0.10±0.52 0.01±0.06 0.03±0.21 0.01±0.37 0.06±0.22 97.38±43.66 t 2.18 4.71 3.69 9.88 13.44 3.56 P值值0.021 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 A组患者术后不同吻合方法24 h食管pH监测结果比较 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

表2 A组患者术后不同吻合方法24 h食管pH监测结果比较 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

组别 例数 反流次数 时间＞5 min反流次数单次最长反流时间(min)pH＜4的总时间(min)pH＜4的百分数DeMeester评分(分)套入式吻合组 20 4.65±1.76 3.28±1.45 58.08±22.43 34.90±15.76 51.31±11.75 126.91±50.84端侧吻合组 20 5.71±3.89 3.60±1.71 57.93±20.74 31.74±9.88 50.95±10.09 118.95±49.76 t 0.51 1.61 0.45 1.65 0.63 1.54 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

胃酸反流在反流性食管炎的发病中占有相当重要的地位［1］，1974 年 Johnson等［2］提出了24 h食管pH监测方法，该法在符合生理状态下对食管内的pH变化进行动态观测及定量分析，以确定有无胃食管反流的存在［3］，特异性及敏感性分别为100%及96%，其应用价值日益受到临床工作者的重视，目前认为它是诊断胃食管反流的“金标准”［4］。

在抗胃食管反流机制中食管下括约肌、食管腹段、食管胃 (His)角与Gubaroff活瓣、膈食管裂孔等起重要作用［5］。切除部分食管及贲门后，机械性抗反流因素丧失，难以避免地形成胃食管反流，所以相当一部分患者出现反酸、嗳气、胃灼热等症状。在监测指标中pH＜4的百分时间作为酸暴露的标志，是区分生理性与病理性反流最有效的指标，反流时间持续＞5 min次数作为食管酸廓清能力的指标，尤能反映反流的严重程度［6］。本研究中A组(平卧)患者均有明显的胃食管反流，各项检测指标均远高于正常值。另外A组患者虽均有不同程度的胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼热或反酸症状，与监测结果显示的反流普遍存在现象不完全吻合。说明不能单纯根据患者有无症状来判断反流，没有症状也不能排除反流的存在。这说明抗反流机制破坏后，胃食管反流是不可避免的。

临床医生曾不断探索用各种方法进行胃食管吻合来防止术后胃食管反流，但目前国内还没有效果十分肯定的报道。本研究对A组20例患者采用套入式吻合，20例采用常规端侧吻合，通过监测发现患者术后均有明显的胃食管反流，且二者无显著差别，说明这两种吻合方法在防止术后胃食管反流方面没有明显作用。

为观察体位对胃食管反流的影响，将B组患者术后睡眠时采取上身抬高30°～40°仰卧位，结果显示该组患者胃食管反流明显减少，各项检测指标远低于A组。这可能是重力作用加快食管对酸的清除，而降低反流发生的程度及持续的时间，证明反流与体位的关系尤为密切。有学者研究认为采取半卧位睡眠是预防反流的有效方法，患者应终生取半卧位睡眠［7－8］。

总之，通过pH监测了解到食管癌和贲门癌术后胃食管反流是客观存在的，而且是普遍的。上身抬高 (＞30°)的仰卧位能明显减少反流的发生。目前常用的手术吻合方法没有防止胃食管反流的效果。杨国明等［9］报道，用食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术可减少胃食管反流，但仍需大样本病例进一步检验。

1 贾林，袁世珍.兰索拉哇对胃食管反流性疾病的临床疗效［J］.新医学，1998，29(6):329－330.

2 Johnson LF，DeMeester TR.Twenty－four hour pH monitoring of the distal esophagus.A quantitative measure of gastroesophageal reflux［J］ .Am J Gastroenterol，1974，69(4):325－332.

3 杨军.胃食管反流病24小时食管pH监测分析［J］.西南军医，2008，10(6):32－33.

4 DeVault KR，Castell DO，American College of Gastroenterology.Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease ［J］，Am J Gastroenterol，2005，100(1):190－200.

5 张宏伟，李保庆，王其彰.贲门癌术后近期24小时食管pH监测［J］.中华外科杂志，1997，35(10):620－622.

6 叶蔚，张红，来丽群，等.降逆和胃法对胃食管反流病24小时食管pH值及症状的影响 ［J］.上海中医药杂志，2004，38(11):19－20.

7 徐启明，周乃康，柳曦，等.食管癌贲门癌切除机械吻合术后胃食管反流的诊断和治疗［J］.中国现代医学杂志，2006，16(14):2166－2169.

8 王其彰，刘俊峰，赵新明，等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流 ［J］.中华外科杂志，1999，37(2):71－73.

9 杨国明，王会志，董驹，等.贲门癌食管癌切除后食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术后24小时食管pH监测观察 ［J］.河北医药，2011，33(10):1519－1520.