张姝媛，马 佳，安景发，吉伯·谢

2000年全球糖尿病患者1.71亿，预计到2030年将增加到3.66亿［1］。糖尿病的患病率呈快速增长趋势。因糖尿病引起的各类并发症一直是糖尿病治疗的核心和重点，若糖尿病并发症没有得到及时有效的防治，将直接影响患者的生活质量及寿命长短。其中糖尿病足是目前糖尿病的慢性并发症之一，1994年英国的糖尿病足发病率为5.3%，印度报告糖尿病足的发病率为10%［2－3］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%发生于糖尿病患者，而糖尿病截肢患者中85%以上是因足部溃疡恶化导致深部感染或坏疽所致［4］。这些资料表明，糖尿病足严重影响了糖尿病患者的生活质量，并且造成巨大的经济和社会负担。

国际糖尿病足临床共识特别强调，糖尿病足重在预防。医疗工作者定期随访是减少糖尿病足发生与发展的有效措施。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、治疗过程中血糖控制不良和合并有下肢血管及周围神经病变者，越容易发生糖尿病足［5－6］。此外，吸烟可引起血管痉挛并影响糖、脂代谢，从而加重下肢血管缺血［7］，鞋袜不适、因血糖控制不佳引起的足型改变能影响生物力学负荷，这些均是导致糖尿病足的高危因素。这些高危因素除年龄、病程外都是在社区卫生服务中可以进行干预的。根据国外的临床检查方法提示，筛查糖尿病足一要有具备相关知识的医务工作者;二要有机会接触到糖尿病足的高危人群;三要有与患者充分交流的时间对患者从病史到查体进行仔细询问和检查、并做出相应的针对性指导;四要有查体所需的相关设备，如尼龙丝或音叉。而在我国社区卫生机构有限条件下进行筛查的可行性因素为:我国社区卫生机构现已吸纳部分高学历人才，对于慢性病知识包括糖尿病进行反复培训、知识更新及强化，大部分社区医务工作者对糖尿病的知识掌握比较全面;社区卫生服务机构接触最多的患者群是糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者，其中，糖尿病、糖尿病合并高血压、血脂异常者都是糖尿病足的高发人群;社区卫生服务站相比医院门诊而言，与患者交流时间更充分，能及时随访，掌握患者病情发展情况，并能对患者进行健康教育及个体化治疗;社区有能力提供一些查体的简单设备。因尼龙丝价格较高，我国社区卫生机构目前可提供音叉测试，相比尼龙丝检查其敏感性稍差，但仍是简单易行敏感性较高的检查手段，在英国音叉测试已普遍使用。目前我国存在的主要问题是，对于糖尿病足的早期监测与筛查缺乏规范化的模式。本研究对北京市东城区海运仓社区的糖尿病患者进行足部检查，探讨糖尿病足在社区卫生机构有限条件下进行筛查与预防的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7—8月在海运仓小区随机选择确诊为2型糖尿病的患者82例为研究对象，其中60例是定期来我站复诊取药的患者，22例为参与我站关于糖尿病足健康宣教活动而前来检查的患者。其中男32例，女50例;年龄50～80岁，平均65岁;病程1～30年，平均25年。

1.2 方法

1.2.1 评估模板 参考中国2型糖尿病防治指南 (2007年版)、英国［8］、美国［9］、澳大利亚［10］及亚太地区［11］关于糖尿病足的指南，根据东城区社区卫生服务管理中心所要求的电子病历书写模式，制定出一套规范的SOAP评估模板。

1.2.2 评估方法 对2型糖尿病患者，通过东城社区卫生服务系统特有的“SOAP”模块 (S－主诉及病史;O－辅助检查;A－诊断;P－诊疗计划)对病情进行记录，并进行风险评估。

1.2.2.1 主诉及病史 询问患者足部相关病史并记录，其中现病史包括皮肤有无破损或感染，有无异常感觉，如针刺、麻木、过电感;既往史包括有无自己检查足底或修脚的条件，有无足部溃疡或截肢史。

1.2.2.2 检查方法 嘱咐患者脱掉鞋袜，对双足依次进行视、触诊及振动觉检查。其中视诊包括检查下肢皮肤的颜色，有无破溃、真菌感染、胼胝，趾甲情况:正常、变厚、变形、变灰、嵌甲;有无甲沟炎;足形:正常、夏克足、足下垂、趾骨变形、拇外翻;鞋袜是否合脚等。触诊主要包括对足背动脉与胫后动脉的触诊。足神经病变检查使用128 Hz音叉测定振动觉。其音叉放置于前脚掌的3个主要受力点，避开胼胝体，选择足大趾及其他任一足趾，五点法测定 (见图1)。≥2点振动觉减弱或消失视为异常。

图1 足底示意图Figure 1 Plantar diagram

1.2.2.3 糖尿病足诊断及复查标准 诊断依据主要包括双足的外观、动脉、振动觉情况3项。3项正常的患者1年后复查;对于3项中有1项异常者6个月后复查;对于3项中有2项异常者3个月后复查;3项均异常者1个月后复查。3项中任何1项异常者，密切关注其血糖、血压、血脂控制情况，若控制较差，注意调整治疗方案，必要时转诊治疗。若足动脉搏动消失伴间歇性跛行者，或出现足部溃疡者，立即转诊至周围血管科进一步诊治。

1.2.2.4 诊疗计划 根据上述中、英、美、澳大利亚、亚太地区的有关指南，参考国内关于糖尿病足的健康宣传材料，制定发放给居民的指导材料。内容包括:告之患者如何选择鞋袜、修剪趾甲、泡脚等，并针对患者的具体情况进行指导，发放预防糖尿病足的9大要点宣传材料1份:(1)定期查血糖、血压、血脂;(2)戒烟; (3)每天坚持行走＞30 min; (4)不要赤脚行走;(5)每天检查足部:每晚可用温水洗脚，仔细清洗趾间，洗脚后可涂护肤油，但不可在趾间涂。视力受损的患者应由家属帮助检查足部和趾甲。(6)大拇趾甲剪成方形;(7)经常检查鞋内是否有异物，鞋要清洁宽松，柔软合脚，透气性良好;(8)妥善处理皮肤破损如:胼胝、鸡眼、干裂，蚊叮虫咬、水疱;(9)有足癣和红肿感染时应及早请医生诊治，切勿自行处理。

2 结果

82例2型糖尿病患者中11例拒绝足部检查，但愿意接受糖尿病足健康教育;71例患者愿意接受足部检查，接受率为87%，其中3项检查均正常者42例，占59%;任何1项异常者15例，占21%;任何2项异常者12例，占17%;3项均异常者2例，占3%。诊疗全过程病情较轻者耗时15～17 min，病情复杂者耗时约20 min。

3 讨论

根据对我站82例糖尿病患者的调查显示，存在糖尿病足风险的患者比例较大，占41%，在对其进行足部检查中发现很多患者此前并未引起足够重视。可见关于糖尿病足的筛查和教育很有必要。患者对于糖尿病足检查的接受率 (87%)较高，从我站医务工作者对1例糖尿病患者完成评估及健康教育的全过程来看，方法简单易行、实施时间较短，可在常规门诊时进行。我站糖尿病患者约570例，按上述比例进行估算，约496例患者愿意接受检查，其中约293例3项正常者需要1年复查1次，约104例1项异常者需要半年复查1次，约84例2项异常者需要3个月复查1次，约15例3项异常者需要1个月复查1次。按照平均每例检查耗时16 min计算，全年需要271.2 h，按工作日8 h计算，全年需要约34个工作日完成此项工作。而我站共有医生5名，平均每人每年只需6～8个工作日进行此项工作，说明在社区进行糖尿病足的监测与筛查在时间上人力上也是完全可行的。根据评估结果，社区医生能够有针对性的对患者加强管理，包括对其生活方式的干预和用药方面的调整，而患者本人根据评估结果也能加强自身的积极性，提高对糖尿病足及糖尿病本身的关注度。通过规范化的检查能较好的掌握患者的病情，做到早预防、早发现、早诊断、早教育、早治疗，遏制其病情进一步恶化。但此次研究在对于足部存在风险的糖尿病患者何为最佳转诊时机，我站仍在临床实践中摸索。本研究所述方法是在本小区现有条件下制定出的，也希望各位同仁在对各自社区的糖尿病患者关于足部的管理过程中总结经验，制定出适用于本区条件的最佳方案。

致谢:感谢东城区海运仓社区卫生服务站全体医务工作者的大力配合，尤其感谢站内的护士徐京华、张扬、冯星在病例搜集、患者随访过程中提供的无偿支持与帮助。

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