陈慧军，张伟平，翁剑飞，郑伟杰，陈腊金，陈丽玄，王 磊

（福建中医药大学附属第二人民医院 泌尿外二科，福建 福州 350001）

输尿管镜激光碎石技术是泌尿外科治疗输尿管中上段结石的主要方法之一，具有微创、高效等特点。输尿管镜成功进镜、避免输尿管相关并发症是保障手术安全和效果的前提[1]。若遇到输尿管开口狭窄及输尿管扭曲等情况，将会增加输尿管镜进镜难度[2]。临床上发生的医源性输尿管损伤包括粘膜撕脱、穿孔、假道、出血及断裂等，常见于输尿管镜粗暴操作[3]。本次研究总结分析我科首创“三步法”逐级进镜应用于300 例中上段输尿管结石输尿管镜手术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年6月-2021年6月就诊我院行输尿管镜激光碎石的中上段结石患者300 例，男185例，女115 例，年龄30～74（45.2±12.3）岁。采用我科首创“三步法”输尿管镜入镜技术，术中采用亲水导丝引导下进镜，对于不同输尿管开口，依据复杂程度，采取直接进镜—180°翻转进镜—双导丝进镜的“三步法”逐级入镜技术。

1.2 进镜方法

采用Fr8/9.8 德国狼牌硬性输尿管镜，见图1、国产大族医疗激光公司生产的60W 钬激光机、瑞士EMS 医用加压泵、巴德泌尿亲水导丝（型号：150NSS35）。“三步法”进镜操作步骤如下：麻醉后，截石位，消毒铺巾，输尿管镜直视下进入膀胱（保持膀胱内低压），观察两侧输尿管开口情况，经患侧输尿管开口置入亲水导丝。若输尿管口宽敞，则采取第一步直接进镜法（下压法），沿导丝接近输尿管口，保持适当水压冲开管口，将镜子尾部抬高30°～60°，适当力量推镜，入镜后慢慢压平，顶起输尿管上唇，伴随有突破感，切勿粗暴进镜，见图2A。当输尿管口较为狭窄而出现进镜困难时，可将镜身同轴转动转180°（旋转法），同时旋转摄像头使其仍为正位；此时，导丝位于镜体上方，通过其自身硬度，可将输尿管口向上撑开，为镜体进入创造一个较大的空间，随导丝进入输尿管腔内，进入1～2cm 后翻转镜体及摄像头使之恢复正常视野，见图2B。若上述2 种方法均失败，则采用双导丝技术（railway technique），输尿管镜缓慢退镜，由助手对第一根导丝进行固定，防止其脱出；将输尿管镜再次置入膀胱中，再次置入另一根导丝，将输尿管镜从2 根导丝之间置入输尿管内；在输尿管镜进入输尿管内后视情况退出第1根导丝，并沿第2 根导丝继续进镜，见图2C。

图1 输尿管镜结构示意图

图2 A．直接进镜法（下压法） B．180°翻转进镜（旋转法） C．双导丝进镜（railway technique）

2 结果

本组患者均I 期进镜成功；其中185 例采用第一步直接进镜法，80 例在第一步进镜失败后，采用第二步180°翻转法成功进镜，另外35 例开口明显狭窄的病例在前两步进镜失败后，采用第三步双导丝引导进镜法均成功入镜。术中输尿管口挫伤5 例，少量出血8 例。本组患者在进行二期双J管取出术时未见明显输尿管开口异常情况；术后随访12 周，彩超复查未见明显并发症。

3 讨论

随着医用激光技术发展，输尿管镜钬激光碎石已经成为输尿管结石的标准治疗手段之一，其具有碎石效率高、效果确切、住院时间短、创伤小等优点[4]，目前在泌尿外科已成为常规日间手术，在基层医院普遍开展。

进镜成功是完成输尿管镜手术的关键一步，对输尿管口狭窄的病例而言，精湛的进镜技巧可提高手术成功率和降低术后并发症[5]。年轻医生开展输尿管镜手术初期，常因在输尿管口部位反复试探进镜困难，造成输尿管口及其周围黏膜损伤或出血，导致输尿管口丢失，这时即使上级医生再来处理，有时亦无法寻及输尿管口，面临手术失败的可能[6]。

通常输尿管镜前端外径约3～4mm，为一斜切面，而正常输尿管开口内径约2mm[7]。将输尿管镜置入输尿管内操作方法主要包括单根导丝或输尿管导管引导进镜法、双输尿管导管引导进镜法、输尿管开口处电切后进镜法、输尿管开口球囊（或其他器械）扩张后进镜法等[2,8,9]。这些进镜法各有不同优缺点，术者可将上述方法视情况联合应用。

目前，输尿管镜技术作为一种常规术式，临床上未形成统一操作规范。加上部分病例输尿管开口狭窄、复杂、操作空间小、视野不清，术者需要有熟练内镜操作技巧和经验，使得输尿管镜学习曲线相对较长，初学者进镜过程中易出现假道致输尿管镜进镜失败[10]。笔者所在团队总结近几年输尿管镜手术经验，首次提出经尿道“三步法”输尿管镜入镜技术，按照此步骤方法可以化繁为简，降低操作难度，缩短学习曲线，并且提高进镜成功率，减少手术并发症。

第一步直接进镜法（下压法），一般用于输尿管口条件较好的病例，将输尿管镜尾部抬高，使镜头前端突出部分先进入输尿管口，轻轻下压镜头，沿导丝一般就能顺利进镜；若此步骤进镜困难，切勿盲目硬推进镜，否则容易造成输尿管损伤，严重可导致输尿管断裂。对于部分输尿管开口较窄的病例，可采用第二步180°翻转法，利用导丝将输尿管口挑起来；此时，输尿管开口变宽，视野相对清楚，使得进镜容易，配合水泵的压力，一般可顺利进镜。对于以上2 种方法进镜失败，则可采用双亲水导丝引导进镜法，也叫双导轨法（railway technique）；先经输尿管置入一根导丝，再次进镜在输尿管内置入另一根导丝，此时，2 根导丝分别位于输尿管镜内外，依靠导丝自身的弹性，可使输尿管的开口呈裂隙状，使进镜更加轻松。在本组患者中，我们采用以上“三步法”逐级入镜技术，无患者因输尿管狭窄进镜操作失败。

我们认为，“三步法”逐级进镜是一种安全、有效的方法，可显著提高输尿管镜手术入镜成功率，进而提高输尿管结石一期手术成功率，并且降低患者术中输尿管损伤、出血等并发症发生率，最大程度保护输尿管开口，值得在临床上交流推广。