吕 晶 封 华 陈琼霞 王成鑫＊

（1长江航运总医院（武汉市脑科医院）病理科，武汉430015；2江汉大学病理诊断所组织病理诊断室，武汉430053）

前列腺泡沫状腺癌又称黄色瘤样癌（xanthomatous carcinoma）是近年来从经典型前列腺癌中分出的一种特殊组织学亚型，由Nelson和Epstein［1］于1996年首次报道。前列腺泡沫状腺癌是一种有假良性细胞学表现的高级别前列腺癌。在前列腺穿刺活检中易被误诊为良性病变。作者报道1例，并进行了光镜、免疫组织化学及预后观察，结合文献报道如下。

材料和方法

1.临床资料 男性，74岁。因尿频20余年，右腰部疼痛伴血尿半月余于2012年03月06日收入院。检查：DRE前列腺Ⅱ度肿大，质稍硬，表面光滑未触及明显结节，无压痛，中央沟变浅。血清前列腺特异性抗原（PSA）检查发现升高，24.47ng／ml，尿常规潜血＋＋＋，B超及MRI：前列腺增生，残余尿约40ml，其它生化检查均为正常。后在局麻下经直肠行前列腺细针穿刺术。

2.方法 标本取自于长江航运总医院泌尿外科前列腺细针穿刺术。送检组织为灰白色条索状物7条，长度为1-2cm，直径均为0.2cm。标本均经4%甲醛溶液固定，石蜡包埋，4μm厚切片，苏木精－伊红（HE）染色后行光镜检查；同时采用即用型抗体，用EnVision二步法进行免疫组化染色。第一抗体α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR，也称P504S）和P63蛋白（P63）均购自福州迈新生物技术开发公司，高分子量细胞角蛋白（CK34βE12）和PSA购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

结 果

1.镜检 肿瘤细胞大部分呈不规则的腺样排列，腺体大小形态不一，排列紧密，呈筛状及乳头状，部分瘤巢边缘的腺体与间质分界不清，部分腺体通过共壁形成融合性腺泡群，腺体的轮廓不清，但可见散在小腺腔，在腺腔内可见深粉染无结构的分泌物。瘤细胞胞质丰富，呈泡沫状或淡伊红色，其胞浆形态类似于黄色瘤细胞样，但其胞浆内不含脂质，而是空泡，细胞核小而深浓染，核浆比例小，异型性不明显，核染色质较深，与丰富淡染的泡沫状胞质形成鲜明的对照，核仁不明显（图1）。

2.免疫组化结果 肿瘤细胞示P504S（＋＋）（图2）、PSA（＋）、CK34βE12（-）、P63（-），而肿瘤旁残存的腺体的基底细胞可见CK34βE12（＋）、P63断续（＋）。

3.病理诊断前列腺泡沫状腺癌，Gleason分级为6分 （相当于WHOⅡ级，即为中分化腺癌）。

图1 瘤细胞.胞质丰富，呈泡沫状或淡伊红色，其胞浆形态类似于黄色瘤细胞样。（HE×200）图2 免疫组化染色示瘤细胞P504S阳性 （SP×200）Fig.1Tumor cells.Cytoplasm is rich in foamy and stained in Iraqi Red，similar to that of xanthoma cell.（HE × 200）Fig.2Immunohistochemical staining showed P504Spositive tumor cells.（SP method×200）

讨 论

1.临 床病理特点

前列腺泡沫状腺癌以其具有黄色瘤样胞浆为特征，癌细胞胞浆呈透明或泡沫状，肉眼肿瘤呈亮黄色、质软，故又称黄色瘤样癌。该肿瘤1996年Nelson和Epstein［1］首次报道时命名为伴有丰富黄色瘤样胞质的前列腺癌。2001年Tran［2］报告6例均为前列腺癌根治病例，改称前列腺泡沫状腺癌。国内蒋智铭等［3］于2003年报道了7例前列腺泡沫状腺癌。

从现有文献看来，前列腺泡沫状腺癌最常见于60岁以上的男性，平均年龄在65岁左右。患者的临床表现与经典型前列腺癌相似，无特殊临床症状，早期诊断困难。诊断此瘤的依据是：①结构异常：即小腺泡结构、融合性腺泡结构和非腺性结构（相当于Gleson 3-5级）；②细胞学形态：瘤细胞具有丰富的胞浆，呈泡沫样，半透明状，核中等大小，染色较深，核仁不明显，异型性小，分裂像少见。③浸润性生长：结构异常的泡沫状上皮细胞在前列腺间质和良性腺泡间广泛浸润，包括腺外脂肪、横纹肌组织内浸润和神经周围浸润；④基底细胞层消失，CK34βE12和P63标记阴性。前列腺腺癌的典型特征如核的增大和典型的大核仁一般不具备，但它在间质中广泛浸润，如腺外浸润、淋巴结转移和根治后复发，而且往往肿瘤的结构特征与经典型癌有些相似，大多表现为实性巢状、条索状或单细胞性非腺性结构（5级）、融合性腺泡结构（4级）或小腺管结构、肾小球样结构（3级）。所以容易造成诊断上的困难及Gleason分级被低估的现象，Tran等［2］报道的一组病例中有3例活检时的分级低于切除后的分级。因此有必要再次强调，Gleason分级的原则是以低倍镜下肿瘤的腺泡分化程度和浸润程度为依据，而不考虑肿瘤细胞核的异型性程度。没有完整腺腔形成的泡沫状腺癌应被看作为Gleason4级。在前列腺细针活检中即使为Gleason 3级，但如有泡沫状瘤细胞成分时也要警惕高级别前列腺腺癌的存在。

2.鉴 别诊断

尽管前列腺泡沫状腺癌具有通常前列腺癌的结构特征，但由于细胞学上有一定的欺骗性，尤其是在前列腺细针穿刺活检诊断时要注意与以下一些疾病鉴别。① 泡沫状高级别前列腺上皮内瘤变（Foamy of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia ）：本病属癌前病变，增生的腺体大而淡染，可形成实体状或筛状结构，细胞质呈泡沫状（黄色瘤样），但细胞核无异型性，腺体外层有基底细胞分化。它与前列腺泡沫状腺癌十分相似，且两种病变常合并存在，形态学尤其是细针穿刺标本鉴别困难。前列腺泡沫状腺癌常含普通型癌区，CK34βE12和P63免疫组化染色不见基底细胞分化可助鉴别［4］。②前列腺的Cowper＇s腺［5］：前 列 腺 的 Cowper＇s腺 也 称 尿 道 球腺，尿道球腺由黏液性腺泡构成，有分叶结构，在小叶内或小叶周围常有上皮复层的外分泌导管分化。黏液细胞黏液染色呈阳性，而PSA、P504S标记阴性，CK34βE12标记尿道球腺的黏液腺泡周围无基底细胞层，但外分泌导管周围有阳性基底细胞围绕。而泡沫状腺癌无分叶状结构，癌巢内无导管，免疫组化PSA、P504S标记阳性。③透明细胞筛状增生（Clear cell cribriform hyperplasia）：前列腺透明细胞筛状增生呈多结节状，结节内密集的腺泡扩大，腺上皮呈立方或高柱状并形成乳头状、筛状结构，增生腺上皮细胞淡染或透明，无泡沫状，胞核无异型，腺腔内不含黏液和类结晶体，基底层细胞明显，核小圆形或卵圆形，染色质不粗，核仁不明显，很象具有筛状结构的癌［6］，但细胞排列有一定的极向，无间质浸润。而泡沫状腺癌腺体一般较小，互相拥挤，混杂在良性大的腺体之间，腺腔内可见致密的粉红色无细胞分泌物、类结晶体或腔内蓝染的黏液，基底层细胞缺失。④前列腺癌放疗或内分泌治疗后的空泡变性都伴有细胞退变的特征，如核固缩或核染色质混浊、结构不清、细胞肿胀和胞膜破裂等，并有明确的治疗史。

3.治 疗与预后

前列腺泡沫状腺癌，HE染色细胞异型性小，形态学较善良，因此仅从HE容易造成诊断上的困难，难以确定其良、恶性。到目前为止，文献报道前列腺泡沫状腺癌良恶性及其预后的判断也只限于从生物学行为呈浸润性生长进行评估。本例患者因尿频20余年，右腰部疼痛伴血尿半月余入院，入院后检查前列腺肿大，血清学PSA升高，行前列腺细针穿刺活检病理组织学诊断为前列腺泡沫状腺癌，确诊后行双侧睾丸切除去势治疗，现随访患者半年，尿频及血尿消失，肿大的前列腺明显缩小，复查血清学PSA正常。对于老年男性患者出现尿频、排尿困难、前列腺肿大及血清学PSA异常时，应考虑前列腺肿瘤的可能性，可行前列腺细针穿刺病理活检确诊，确诊后可仅行去势治疗，目前疗效尚可，长期疗效有待临床观察。

［1］Nelson RS，Ep stein JI.Prostatic carcinomawith abundant xanthomatous cytop lasm Foamy gland carcinoma.Am J Surg Pathol，1996，20（4）：419-426

［2］Tran TT，Sengup ta E，Yang XJ.Prostatic foamy gland carcinoma with aggressive behavior：clinicopathologic，immunohistochemical，and ultrastructure analysis.Am J Surg Pathol，2001，25（5）：618-623

［3］蒋智铭，张惠箴，陈洁晴等.前列腺泡沫状腺癌7例报道.诊断病理学杂志，2003，10（2）：75-77

［4］邓仲端.前列腺不典型性腺瘤样增生和前列腺上皮内瘤的诊断和鉴别诊断.中华病理学杂志，2001 ，30（6）：410-411

［5］Cina SJ，Silberman MA，Kahane H，et al.Diagnosis of Cowper＇s glands on prostate needle biopsy.Am J Surg Pathol，1997，21（5）：550-555

［6］Ayala AG，Srigley JR，Ro JY，et al.Clear cell cribriform hyperplasia of prostate：report of 10cases.Am J Surg Pathol，1986，10（6）：665-671