夏德萍

（重庆铜梁县人民医院，重庆402560）

重症急性胰腺炎血液滤过联合血液灌流护理体会

夏德萍

（重庆铜梁县人民医院，重庆402560）

重症急性胰腺炎；血液滤过；血液灌流；护理

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见急腹症，因其发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器、多器官损害甚至衰竭，病死率高，治疗费用高，造成患者不良的身心反应，影响患者的身心健康和治疗效果，是临床医护难题之一[1]。近年来，SAP的治疗多采用内科综合治疗，结合血液滤过联合血液灌流（HP）的治疗，大大地降低了病死率，提高了治愈率[2,3]。我科于2009年1月至2011年3月，对收冶的10例SAP患者，进行血液滤过联合HP的治疗，在严密而系统的护理下，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例SAP患者，男性7例，女性3例；胆源性SAP8例，高脂血症性SAP2例。10例SAP的诊断均符合最新版《急性胰腺炎诊治指南》的临床诊断及分级标准[4]。

1.2 方法 全组病例均在24h内采取内科综合治疗措施，一般措施有严密监测生命体征、禁食禁饮、胃肠减压等。药物主要联合应用生长抑素，质子泵剂，抗生素；同时重视纠正低氧血症和水电解质、酸碱平衡紊乱。实施血液滤过联合HP，选用珠海健帆HA330型血液灌流器串联于血滤器之前，血管通路选用股静脉或颈内静脉插管，血流量150ml/min。血滤器采用德国FemsiusF60聚砜膜，面积1.2m×1.2m；CRRT采用德国贝朗透析机，HP每次2h，血流量150～250 ml/min；置换液按Prot配方自制，以前置换方式输入，每次8～20h。抗凝方法：通常采用普通肝素抗凝，对严重出血倾向者减少肝素用量或选用低分子量肝素或无肝素血液滤过治疗中须仔细观察皮肤、口腔黏膜等处有无出血，若出血严重应减量或下机后用鱼精蛋白抵消。

1.3 结果 连续性血液滤过联合HP治疗过程中未发生出血、低血压等不良反应。治疗后体温、呼吸、心率均有所降低，自觉症状明显好转。HP联合连续性血液滤过治疗后，血尿素氮（BUN）、血肌酐？（SCr）、血淀粉酶（AMs）、血转氨酶（AST）均有明显降低。患者经非手术治疗治愈出院9例，病情恶化自动转院1例。

2 护理

2.1 血液滤过联合血液灌流护理

2.1.1 导管护理 因血流量需达到250～300ml/min才能达到理想的治疗效果，根据患者病情选择导管的置管位置，一般选用股静脉或颈内静脉置管，置管后注意观察穿刺点有无血肿，保持局部清洁、干燥，如有渗血或渗液及时更换敷料，预防感染。避免患者过度体位变化，如治疗过程中出现血流量不足，应及时调整导管位置。先进行2h血液灌流后，继续血液滤过治疗12h，治疗结束后，予1:2肝素盐水封管；拔管后至少压迫30 min，防止血肿的发生。10例患者均为颈内静脉置管，平均留管时间（10±4.3）d，均未发生血肿及导管感染。

3.1.2 抗凝治疗护理 抗凝治疗是完成血液滤过联合血液灌流治疗的关键，因SAP患者本身有出血、坏死倾向，治疗前检查患者的凝血功能，根据凝血指标选择抗凝方式；整个血液净化治疗过程定时监测凝血指标，用肝素抗凝每2～4h测1次，无肝素抗凝可适当延长检测时间；严密观察滤器的颜色是否加深发黑、静脉壶有无血凝块，每隔1h用等渗盐水100ml冲洗滤器，必要时及时更换滤器。本组5例患者用低分子肝素抗凝，5例为无肝素抗凝，3例无肝素抗凝患者在治疗5～6h后出现滤器凝血，及时更换滤器后继续行血液滤过治疗。

3.1.3 血液滤过联合血液灌流时的监视与护理 SAP患者应用血液滤过能纠正低氧血症和水电解质、酸碱平衡紊乱。应用血液灌流则可清除大量炎症介质。治疗过程密切监视机器运转情况及置换出废液的颜色，防止空气栓塞、滤器凝血和破膜漏血；置换液现配现用，电解质成分可根椐患者具体情况调整；血液滤过时调整1d内输液量，尽量在血液滤过结束前输入，防止未行血液滤过输入过多液体造成容量负荷过重；根据医嘱严格执行超滤量，尽量匀速超滤，以免血流动力学造成影响。本组病例无空气栓塞及破膜漏血现象，未出现因置换液配制不均导致电解质紊乱。

3.1.4 保持内环境平衡 SPA患者往往引起循环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱失衡；血液滤过时置换量可达到每日40～120L，对内环境具有强大的调控作用，置换液的成分严重影响患者的内环境。严格按照医嘱配制置换液，电解质成分的加入经2人核对并在置换液袋上明确标示；每4h监测血电解质及血气分析，及时向医生汇报结果，以调整置换液配方，避免医源性内环境紊乱；正确留取血标本，采用外周静脉采血，禁止在行血液滤过的管路中抽取血标本。

3.2 透析液及置换液温度 血液滤过及腹膜透析时大量液体的输入，可造成患者低体温，加重腹痛。将置换液及透析液加温后使用，使用干加温，如把透析液放在微波炉或衡温箱中加热至37℃后使用，使患者感觉舒适，减轻腹腔内脏器痉挛、毛细血管收缩，以减轻患者腹痛及寒颤的发生。本组第1例患者，因置换液与透析液均未加温，治疗2h后出现寒颤、腹痛，考虑与输入大量未加温的置换液和透析液有关，立即将置换液及透析液加温后使用，同时予加盖棉被及提高室温，20min后症状缓解；其余9例未出现类似症状。

3.3 基础护理 评估患者全身情况，配合医生做好各项辅助检查。严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度和血糖的变化。同时观察腹痛及有无高热等情况。记录24h液体出入量，防止水电解质失衡，及时给医生提供准确信息。每日口腔护理2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。鼓励患者坚持有效的咳嗽和深呼吸，必要时翻身拍背、雾化吸入，防止肺部感染；定时翻身，防压疮发生。

3.4 重要脏器的监护 密切监护相关重要器官的功能状态，及时给医生提供信息，尽量掌握多器官功能衰竭的判别标准，并做好相应的防护工作。①严密观察生命体征，防止休克发生。②使用心电监护仪监测，及时了解心功能的变化。③肾功能的监护，详细记录每小时尿量、尿比重及24h出入量。④糖尿病患者应定时监测血糖，预防低血糖发生。⑤注意观察呕吐物的量和颜色及性质，行胃肠减压者，观察引流量、颜色及性质。患者有无排气、自主排便、排便的颜色。

3.5 心理护理 急性胰腺炎起病急骤，病情复杂，患者对疾病的突然发作缺乏思想准备，心理上处于应激状态，使交感神经兴奋，常出现紧张不安、焦虑、恐惧心理，易发生应激性反应，诱发或加重急性胰腺炎，患者家属也往往情绪紧张、焦虑、烦躁。做好病情观察和心理护理，可帮助患者消除紧张、焦虑及恐惧心理，使其有安全感，配合治疗和护理。①将心理护理贯穿整个SAP护理过程，与患者建立良好的医患关系，在患者需要帮助时始终陪伴在患者身边；对患者护理时要注意动作轻柔，与患者多做语言的交流，运用沟通技巧听取患者主诉，用体贴温和、支持等方法安慰患者，教会患者自我护理。②针对患者的紧张和不安的情绪，强调成功治愈的病例，让患者了解急性胰腺炎的病因、发展及转归；耐心解释所做检查或治疗的意义，解除患者的疑虑，争取最好的配合，动员家属积极配合心理护理，同时用自己的爱心让患者感觉到医护人员对他们支持和全心全意和他们一起与疾病作斗争的决心，从而树立战胜疾病的信心。③根据患者的文化程度，针对其对疾病的认识不足所造成的心理压力，采用通俗易懂的语言对患者做好健康指导。④合理满足患者提出的各种问题，适当照顾患者的生活习惯和爱好，针对不同的患者给予不同的心理护理。教会患者放松法、音乐疗法，转移其注意力。

3.6 营养支持 为减少胰腺分泌，禁食是急性重症胰腺炎早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此急性重症胰腺炎患者需早期给予营养支持。患者在急性期内禁食，应行完全胃肠外营养，通过静脉置管将营养混入营养袋内匀速静脉滴注，密切监护患者的血糖和尿糖，并防止药液外渗。根据病情，遵医嘱开放饮食后，应指导患者制定好食谱，进食清淡、低脂、低糖、低蛋白、易消化的食物，少食多餐，勿暴饮暴食。预防并发症：①胃肠道反应。主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心、呕吐和便秘，多系患者对营养液不适应，滴注的速度、浓度、温度不适宜或营养液被污染等，应降低营养液的浓度，减慢滴注的速度。②误吸。如突然出现咳嗽、呼吸困难、心动过速、发热等，多由吞咽反射减弱、胃排空延迟和食管反流引起，应立即停止输入，头偏向一侧，清理呼吸道，抽出胃内残留的营养液。

4 讨论

急性重症胰腺炎时胰腺组织细胞充血、水肿、坏死，微循环障碍，胰腺酶性有毒物质大量外渗，刺激和释放炎性介质，肠道缺血缺氧，肠黏膜屏障损伤，易出现肠道菌群失调，细菌进入体循环，诱发和加重多脏器功能障碍[4]。所以及早治疗并给予相应护理，对于减少胰腺分泌、避免对胰腺的刺激、防止并发症十分重要。通过护理措施，使患者获得理想的医疗护理服务，充分体现“以人为本”的护理理念，有利于患者获得治疗或护理的相关信息。严格无菌操作，做好管道护理，密切观察病情变化，注意透析液、置换液温度是否合适，保持内环境平衡，是提高SAP抢救成功率、改善预后、降低死亡率的重要保证。通过对患者心理需求的评估，采取个性化的心理护理措施，满足患者及家属心理需求，能明显缓解患者的心理症状，改善其健康状况。还能使患者积极、主动参与护理过程，采用健康的行为；加强护患沟通，减少医患纠纷，提高患者的满意度。

[1] 赵玉沛,陈革.重症急性胰腺炎[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):517-518.

[2] 杨晓娟,李丽霞,王淑贤.血液灌流与血液透析滤过联用治疗重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭[J].中国危重病急救医学,2007,19(8):476.

[3] 贾春红.血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎9例疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,2008,15(6):349.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[S].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.079

1672-2779（2012）-15-0120-02

苏玲

2012-05-07）