严 勇 吴小军 陈菊祥 钱 俊 张 磊 梅其勇 卢亦成

（上海长征医院神经外科，上海200003）

神经外科医师显微外科训练体会※

严 勇 吴小军 陈菊祥 钱 俊 张 磊 梅其勇 卢亦成

（上海长征医院神经外科，上海200003）

神经外科；医师；显微外科；教育

自1968年起，以瑞士学者Yasargil为代表的大师们开始将显微镜引入神经外科手术中来，50年间显微神经外科取得了长足的发展，开辟了神经外科的显微外科时代。手术显微镜大大改善了手术野的照明和视觉效果，让医生的手术操作变得更为精细、准确，也使许多以往不能进行的手术变为可能[1]。由于显微神经外科手术与裸眼手术有很大差别，进入临床手术前，青年神经外科医生需要在实验室中进行系统的显微外科操作训练，为将来顺利过渡到患者身上进行显微外科手术打下坚实基础，保证了手术的安全，减少了医源性损害[2]。最近几年，在医院和科室大力帮助下，我们科室青年医生已经在实验室中进行了多批次、系统性的显微外科训练，现将心得体会同大家分享。

1 实验室建设

目前国内显微神经外科培训中心数量仍显不足，我们的体会是建立一个基本的显微外科训练中心所需的条件并不高，符合条件的显微外科实验室仅需要具备以下几个条件：①显微镜，可用低端双目带冷光源的手术显微镜或者从临床淘汰的旧显微镜来做训练用镜。②实验动物（大鼠）和相应的饲养条件（笼舍、饲料等）。③手术照明灯（可用台灯代替）。④麻醉药物：戊巴比妥钠，对动物循环和呼吸系统抑制较弱，药品价格也很便宜，用时配成1～3%生理盐水溶液。对于大鼠的麻醉我们常规采用腹腔注射，操作简单易行，注射后大鼠很快就进入麻醉期，使用剂量通常为40～45mg/kg体重。腹腔注射一次给药的有效时间符合实际要求。有时可以结合局部麻醉，用1～2%利多卡因行局部皮下注射，达到加强局部麻醉效果的作用，可以减少全身麻醉的药物用量，避免动物因麻醉过深死亡。⑤显微器械血管吻合包：包括显微镊、显微针持、显微剪、临时血管夹等。⑥实验房间：面积以能放下显微镜和操作台即可，具有正常通风和光照条件。⑦其他：动物固定板、各型号的无损伤缝线（8-0，9-0、10-0、12-0等）、常规缝合包、无菌手套、消毒棉签和消毒液、纱布及细硅胶管等[3]。

2 培训步骤

进行训练之前，一定要先系统学习显微外科相关知识，包括学习显微神经外科教材和观看血管吻合手术录像，并请教授或高年资主治医师解读录像，这样在具体操作前能对实验步骤、手法、技巧有较好了解。完成上述学习内容大概需要1周左右时间，之后就可以进入显微外科实验室训练。训练第一步从缝合纱布开始，通过缝和纱布训练基本的持针、穿针、走线、接线、打结和剪线技巧，锻炼手眼协调性和手的稳定性。第二步缝合手套或者橡皮片：在镜下练习将乳胶手套切口或者乳胶橡皮片缝合，该阶段训练如何在有弹性的材料上进针、出针、打结和剪线。第三步缝植物叶片或者花瓣：植物叶片质地较脆，该训练主要练习如何沿缝合针的弧度进针、出针，如何在较脆的材料上打结，同时也训练了手指对缝合力度、角度的把握。第四步吻合硅胶管，我们选择管径2mm到4mm的软质硅胶管作为训练对象，练习两针法或者三针法吻合管状材料。最后一步才是缝大鼠血管，通过缝合大鼠的动静脉来模拟人体血管的吻合，成功通畅吻合活体血管是显微外科训练的最终目标。

3 训练内容

用大鼠进行实验时，常用的目标血管包括股动-静脉，腹主动-静脉，尾动-静脉、肱动-静脉等。我们常用股动脉和尾动脉。大鼠尾部血管较细，缝合难度较高，但可以从远心端到近心端进行反复练习缝合，这样一条尾部血管可以练习多次缝合，节省实验动物，也可以由此观察吻合是否有效，因为如果吻合效果不佳，远端尾部将会坏死。具体操作如下：待大鼠麻醉满意后，取仰卧位，橡皮筋固定四肢和头部，头部可以固定于大鼠上颌切牙。常规消毒铺洞巾，沿腹侧正中切开尾部皮肤，必要时局部注射1～2%利多卡因有利于加强麻醉效果，并撑开皮下组织减少出血。切开皮肤前不要过深以防损伤血管。尾动-静脉通常位于大鼠尾巴的腹侧中线，血管外包裹一层较韧的鞘膜，在显微镜下，可用1ml空针的针头将此鞘膜轻轻挑开，显微剪剪开鞘膜约2～3cm。然后钝性结合锐性分离血管周围结缔组织，将血管逐渐完全游离。之后在游离血管的下方垫一乳胶片，以增加视野对比，便于操作。将动脉的两端用临时血管夹夹闭后剪断。用1%利多卡因冲洗血管腔以扩张血管，将血管断端的外膜提起牵拉后剪除。吻合方式包括端端吻合和端侧吻合。端端吻合时，先在血管断端两侧缝两针固定，留长线以便牵拉；一面通常缝合3～5针（根据血管直径）；然后翻转缝合对面；一条血管共缝合8～12针。端侧吻合时，需要分离两条血管；尾部动脉两侧通常有静脉伴行，可以行动脉、静脉端侧吻合。将一条血管部分侧壁剪除形成缺口，利多卡因或生理盐水冲洗扩张管径，剪除血管外膜，将另一条血管的游离端与之吻合；同样在两侧先缝合两针留线，缝合一面，然后翻转、缝合对面；针距注意匀称，避免过疏或过密；进针出针需看清以免缝及对侧血管壁。缝合结束后，首先放开远端血管夹，然后放开近端；注意吻合处有无出血，缓慢的渗血可用湿棉片或者止血纱轻轻压迫数分钟，出血多可停止；出血较快时多因为该处针距过宽，常需加缝。其次检查血管的通畅性：将血管近心端夹闭，将血液从血管中挤出，再将近心端开放，观察血液能否顺畅通过吻合处、血管远心端能否快速膨起，以判断血管通畅与否。熟练后尾动脉血管（直径1.0～1.5mm）吻合时间在20min内，且该处血管直径略大于我们颞浅动脉-大脑中动脉吻合血管，在实验室能熟练吻合尾动脉后，在术中做颞浅-大脑中动脉吻合非常轻松[3-4]。

4 操作技巧

显微外科训练是一个非常有趣的学习过程，同时完成整个训练也需要细心和耐心。训练应循序渐进，先从基本功练起，勿着急缝合动物血管。需要持之以恒，反复练习，吻合成功血管数量最好达80～100条。我们的经验是每天训练时间不能少于2h，整个训练持续2月，坚持完成整个训练基本能达到100条左右尾动脉吻合数量，这样训练出的血管吻合水平完全可以达到临床要求。实验时不要违反动物伦理学，善待动物，平时保持笼舍清洁、定时投喂食水，处死动物时最好在麻醉状态下，减少动物痛苦。练习时最好2～3人分组，由教授或高年资主治医师指导，发挥团队精神，群策群力，既可以练习镜下主刀和一助的配合，又可以相互学习、相互鼓励。

以上是我们在进行显微外科训练中的一些体会，完成过该项训练的青年神经外科医生都感觉进行这样的学习非常重要，因为这样不仅可以掌握脑血管颅内外搭桥术的基本技能，对于那些将来有志从事颅脑肿瘤的青年医生而言，这样的训练同样可以大大提高他们的显微神经外科操作水平。我们认为，随着神经外科专科准入制度的建立以及神经外科专科医生准入资格的提高，在大的三级甲等医院和神经外科专科中心，甚至是更低级别医院的神经外科，建立专门的显微神经外科训练实验室将会成为一种趋势和要求，会有更多的青年神经外科医生受益于这样的训练，最终造福于更多的患者[5]。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:1116-1120.

[2] 陈德强,殷惠芬.开放显微外科实验室教学培养大学生的创造性思维[J].中医教育,2004,(23):5-6.

[3] 石祥恩.显微神经外科技术训练教程[M].北京:北京大学医学出版社, 2006.

[4] 宝全,胡祥.血管解剖在精准外科中的应用[J].中华普外科手术学杂志, 2011,(5):61-63.

[5] 王晨,王志江.我国神经外科专科医师培养的实践与思考[J].医院院长论坛,2009(1):26-28.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.054

1672-2779（2012）-15-0084-02

苏玲

2012-06-01）

本课题受到长征医院2010年教学改革课题《MRI、DTI结合神经导航技术在神经外科临床解剖CBL教学中的应用》的资助