甲氨蝶呤联合米非司酮治疗宫外孕的疗效观察及护理

2011-12-08余红君四川省南充市中心医院妇科637000川北医学院第二临床医院

医学理论与实践 2011年12期

余红君朱英四川省南充市中心医院妇科 637000; 川北医学院第二临床医院

宫外孕是指受精卵在子宫腔外着床发育。临床上以输卵管妊娠最常见,是妇产科常见的急腹症之一。近年来宫外孕的发病率呈明显上升趋势。为了保护输卵管的功能及保留患者的生育能力,减轻炎性反应,减少手术创伤的疼痛,越来越多的宫外孕患者愿意接受保守治疗,且保守治疗的方法也值得推广。本科自2007年1月-2010年1月对82例输卵管妊娠患者行甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗,取得了较好的效果。回访中有5例已妊娠产子。现将护理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月-2010年1月我科共收治的82例宫外孕患者,年龄 20～38岁,平均年龄29岁,符合保守治疗条件并愿意接受保守治疗的患者。纳入保守治疗的标准[1]:(1)治疗禁忌证;(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产;(3)输卵管妊娠包块≤4.0cm;(4)血β-HCG＜2 000U/L;(5)无明显内出血。

1.2 治疗方法甲氨蝶呤采用冲击疗法,常用剂量为50mg/㎡,体表面积计算公式为:[体重(kg)-30]×0.02+1.1,一次性深部肌肉注射;米非司酮常用剂量为75mg,1次/d口服,饭后2h服,连续服6～7d。同时静脉滴注头孢硫脒2.0g,2次/d,连续7d行抗感染治疗。用药后第4天和第7天分别复查血常规和血β-HCG值,根据血β-HCG值下降程度,若血β-HCG值下降＜15%可再次重复使用甲氨蝶呤,继续口服米非司酮。然后每周复查B超及血β-HCG,直至血β-HCG降5U/L[1]。

1.3 疗效评价显效:用药后血β-HCG值明显下降或降至正常;B超提示盆腔包块缩小;腹痛缓解或消失;阴道流血减少。保守治疗失败:用药后病情无改善,血β-HCG值不下降或继续升高;包块未缩小甚至继续增大;甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状。则应急诊手术治疗[1]。

2 护理

2.1 一般护理患者入院后协助医生做好辅助检查(如血β-HCG、B超、血常规、肝肾功等),并向其介绍病区环境及医疗技术水平等。

2.2 做好心理护理大多数患者被确诊为宫外孕时都会担心是否危及生命安全,保守治疗后是否能再次怀孕,会出现恐惧、忧虑、不安、猜疑等,护理人员应多鼓励安慰患者,详细向患者及家属讲解宫外孕保守治疗的方法及优点、预后及治疗期间的注意事项,失败后的处理及配合方法,并说明保守疗法可以避免手术创伤及腹腔干扰,且方法简单,不良反应小,可保留生育功能等特点,使患者愉快地接受治疗并配合护理工作,变被动接受为主动配合。

2.3 做好内出血的预防工作嘱患者在治疗期间卧床休息,除基本生活活动外,尽量避免剧烈活动及突然改变体位,勿手提重物和做剧烈的下蹲动作,避免腹压突然升高导致宫外孕病灶破裂出血,从而减少异位妊娠破裂的机会。护理人员应提供相应的生活护理,饮食应营养且易消化,多食蔬菜水果以保持大便通畅,避免解大便时导致腹压增高而引起出血[2]。

2.4 严密观察病情变化,做好急诊手术的准备工作在治疗过程中,护理人员应密切观察患者阴道流血量、颜色及性质、生命体征的变化和腹痛情况。重视患者主诉,尤其应注意阴道流血量常与腹腔内出血是不成比例的,当阴道流血量不多时,不要误以为腹腔内出血量也很少。在治疗过程中由于绒毛活性降低,体内激素水平下降,子宫内膜失去激素支持而出现少量或类似月经量出血,可不需要特别处理。护理人员应告诉患者在治疗过程中应卧床休息以避免腹部压力增大,如大笑或咳嗽等,从而减少异位妊娠破裂的机会。护理人员还应告知患者病情发展的一些特征,如腹痛加剧并伴肛门坠胀感明显,阴道流血增多等,以便当患者病情发展时医患双方均能及时发现并给予相应处理。如叩诊有移动性浊音,提示可能出现宫外孕病灶处破裂,应立即通知医生,迅速建立静脉通道,做好术前准备,及时进行手术治疗。

2.5 药物不良反应的观察及护理米非司酮口服后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛,肛门坠胀感和子宫出血。甲氨蝶呤最常见的副作用是胃肠道反应,如口腔溃疡、恶心呕吐、腹泻、消化道出血、肝肾功损害、骨髓抑制等[3]。治疗期间应注意观察药物不良反应和做好护理,保持患者口腔的清洁和干净,嘱患者多喝水,用口泰漱口液每餐后漱口。如口腔有溃疡者可用 NS 100ml+地塞米松 5mg漱口3min。定期检查血常规、肝肾功能,如出现白细胞下降等骨髓抑制现象时,遵医嘱肌注粒细胞集落刺激因子150μ g。治疗期间护理人员应指导患者摄取足够的营养物质,尤其是富含铁蛋白的食物,如动物内脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及黑木耳等,以促进血红蛋白的增加,增强患者的抵抗力[4]。

2.6 观察药物疗效应用化学药物治疗并不是每例均能成功,故在用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗期间应进行血β-HCG和B超检查,借此来对患者病情变化和药物疗效进行判断,若用药后14d血β-HCG值下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状则应立即采取手术治疗。

2.7 做好健康教育及出院指导应特别做好孕龄妇女的健康指导,告知若未正常来月经或异常阴道流血应到医院检查,明确是否妊娠,如怀孕应了解妊娠部位、胎儿发育等情况;如发现腹痛或阴道流血应尽快到医院诊治。选择有效的避孕措施,慎用安全期避孕以及避孕失败的补救措施,尽量避免或减少人工流产。教育未婚女性要洁身自好,避免不良性行为,积极治疗生殖系统的急性炎症,防止上行感染。做好出院前的指导,嘱其要预防和治疗生殖道炎症,1月内禁止性生活和盆浴;半年内避孕,预防继发不孕;有生育要求者在下2次月经干净后3～7d到医院行输卵管通液术治疗。

3 结果

保守治疗成功64例,18例保守治疗失败后手术治疗,无1例死亡,患者均治愈。保守治疗成功后妊娠产子5例。

4 讨论

甲氨蝶呤的作用机制:它是抗代谢药,对二氢叶酸还原酶有强大而有效的抑制作用,阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,从而干扰DNA,RNA及蛋白质的合成,抑制胚胎滋养细胞增生、破坏绒毛,使胚胎组织停止发育、坏死、脱落并逐渐被吸收[5]。甲氨蝶呤杀胚迅速可靠,不破坏输卵管壁组织和干扰壁的恢复,故尤适用于希望保留生育功能者。

米非司酮为孕激素受体拮抗剂,阻断孕酮作用后导致富含孕酮受体的蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死,引起蜕膜与绒毛板的分离,胚胎游离排除,还可以抑制细胞增殖,促进滋养细胞凋亡而达到目的,无全身毒副作用[6]。甲氨蝶呤与米非司酮治疗宫外孕药理作用不同,二者联合使用在治疗宫外孕疗效上有协同作用,可以有效提高治疗成功率,缩短疗程,不增加毒副作用。