何海春 刘喜梅 深圳市龙岗区第二人民医院,广东省深圳市 518112

随着人工髋关节置换术的普遍推广,术后出现一些并发症,特别是肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),因其确诊率低,致残率、致死率高,引起了医护人员的警惕。肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞是仅次于急性冠状动脉疾病、中风之后的第三大常见的心血管疾病[1]。对此类患者密切观察、及时诊断、有效治疗、抢救配合、预防复发是很重要的。自2004-2010年笔者通过对我科16髋关节置换术后发生急性肺栓塞患者的护理,取得了一定经验。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者,男 10例,女 6例,年龄65～84岁,部分患者体型肥胖,或有2型糖尿病史,部分有长期大量吸烟史。术后1周发生肺栓塞者4例,超过1周者7例,超过3周者5例。

1.2 治疗方法 (1)溶栓治疗:均采用溶栓治疗,药用rt-PA 50mg,持续静脉滴注(1h内)。(2)抗凝治疗:应用低分子肝素,低分子肝素治疗后24h口服抗凝药物华法林,当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5左右时,停用低分子肝素。

2 术后预防及护理

2.1 早期活动 手术全麻清醒后,指导患者进行主动活动。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行肢体的屈伸运动,以利于血液循环。经常翻身及变换体位,多做深呼吸以助静脉回流,防止血栓形成。鼓励患者早期下床活动,逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4d者,要定时进行下肢的被动运动,多活动膝关节和踝关节,并定时翻身,也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征,如大腿肿胀、肤色变暗,小腿压痛及肿胀等;下地前嘱患者及家属一定要配合,患者应在床上坐5～10min,在无头晕不适症状后,再慢慢地坐床边活动双下肢,然后床边活动 10min,第1天时间不宜过长,以后再逐渐增加活动量,注意避免PE发生。

2.2 密切观察 严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况,如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能,立即给予平卧、吸氧,并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。本组16例肺栓塞患者均被及时发现,15例经抢救均治愈,1例夜间如厕突然发生,抢救1h左右,病情进一步恶化,死亡。

2.3 预防用药护理 合理应用抗凝药。对高危人群可于术后应用小剂量低分子肝素皮下注射,降低血液黏稠度,预防下肢和骨盆深处静脉血栓形成。抗凝药物可阻断凝血剂,抑制血栓表面血小板聚集,减少5-羟色胺的释放,防止血栓增大及新血栓的形成[2]。

3 PE发生后的护理

3.1 PE在发生时的抢救配合 护理人员应该熟练掌握急性肺栓塞的临床特征、分型、急救程序,临床工作中注意观察。在设法通知医生的同时,立即给予高流量经鼻导管或者面罩吸氧(4～6L/min),以及时纠正低氧血症。嘱患者不宜深呼吸和强烈咳嗽,迅速建立静脉通道;尽量少搬动,操作要轻柔,密切观察生命体征、心电图以及血气的变化及吸氧效果、缺氧纠正情况,遵医嘱给予哌替啶或吗啡肌肉注射缓解胸痛;保持呼吸道通畅、保持大便通畅,避免用力;对于呼吸心跳骤停者,立即配合医生行心肺复苏术,病情稳定后及时转入ICU病房进一步治疗及护理。神志清醒患者注意稳定其情绪,以增强战胜疾病的信心。

3.2 溶栓护理 可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,改善肺毛细血管容量及降低病死率及复发率,有效率在80%以上。溶栓治疗前测凝血酶,溶栓治疗后每4小时测凝血酶1次,动态观察凝血功能。注意观察出血倾向。因溶栓治疗最主要的并发症是出血,特别是胃肠道 、颅内出血。护理中应注意观察注射部位、皮肤 、黏膜有无出血点,有无腹痛、头痛等症状。教会患者掌握预防出血及自我监测的方法。应绝对卧床休息,患肢制动并抬高,从溶栓开始应绝对卧床休息10～12d,并向患者说明卧床休息的重要性。每天对患肢周径进行测量,了解肢体肿胀程度,观察侧支循环建立情况。

3.3 抗凝护理 抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基本治疗方法,能使非大面积急性PE患者症状改善。抗凝治疗可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解已存在的血栓,抗凝和溶栓并用效果好。出院前向患者或家属提供口服抗凝药物的注意事项,教会患者观察皮肤黏膜有无出血点的方法。告诉患者出现肺栓塞的原因及临床表现如突发的呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况时应及时就诊。同时注意休息,避免受凉、感冒。宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食,避免进食菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物。避免劳累、情绪激动,保持心情舒畅。

4 讨论

髋关节置换术后患者,由于手术创伤大、卧床时间长,血液循环处于淤滞状态,易导致下肢深静脉血栓形成进而发生PE,和 PE相关的病死率约为6.9%[3]。有文献报道,发生肺栓塞的患者中约20%～30%患者因未能及时发现、及时诊断治疗而死亡,若能及时诊治病死率可下降 8%[4]。所以,早期发现肺栓塞,急时诊治,减少误诊,是提高抢救成功率的关键。提高对髋关节置换术后发生PE的认识、对PE的预防、早期诊断和及时处理很有意义。护士在PE的预防和危险评价等方法有重要作用[5]。

总之,护士应对髋关节置换术后发生急性肺栓塞的高危人群进行早期识别和早期症状、体征评估,做到早期发现、早期预防、早期诊断、早期治疗,并给予相应护理干预,能够有效预防髋关节置换术后患者PE的发生,进而降低PE的病死率,提高肺栓塞的抢救成功率。

[1] Carerj S,Tfifiro MP,Zito C,et al.Cardiologic diagnosis of pulmonary em-bolism:echocardiog raphy〔J〕.Minerva Cardioangiol,2000,48(12 Suppl 1):15-20.

[2] 李军,朱天岳,马忠泰,等.低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的安全性〔J〕.中国矫形外科杂志,2004,12(16):1223-1225.

[3] Grigorakos L,Sotiriou E,Myrianthefs P,et al.Approach to patients with pulmonary embolism in a surgical intensive care unit〔J〕.Hepatogastroenterology,2008,55(84):887-890.

[4] 俞森洋.老年人肺栓塞的诊断进展〔J〕.中华老年医学杂志,2002,21(5):394-397.

[5] Cawley Y.Mechanical thromboprophylaxis in the perioperaive setting 〔J〕.Medsurg Nurs,2008,17(3):177-182.