卢东文

广西百色市右江民族医学院附属医院神经外科 533000

重型颅脑损伤常伴有不同程度的呼吸障碍,致使患者缺氧、窒息,颅内压升高,病情进一步恶化。因此,实施气管切开术,建立人工气道,保持呼吸道通畅,是对重型颅脑损伤患者早期救治的关键[1]。气管切开术后,机体完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用,上呼吸道非特异性防御功能被削弱[2],不仅造成管腔内分泌物黏稠,易导致痰痂形成,影响正常通气,而且大量的肺部水分丢失会进一步造成肺膨胀不全,继发肺部感染以及肺功能损伤[2,3]。因此合理的气道湿化可保持气道湿润、稀释痰液、保持呼吸道通畅、减少并发症,从而降低肺部感染的发生率。近年来,护理工作者对气道湿化做了大量研究,现就其护理研究进展综述如下。

1 气道湿化的方法

1.1 持续气道湿化 目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化[4～6]。认为气管切开患者每天由呼吸道失水约200ml,湿化液每天200～220ml,故湿化应采用持续气道湿化为宜。微量注射泵法是目前较好的方法,它准确度高、流速稳定、可持续、操作简单、节省人力。操作时将装有50ml湿化液注射器用输液延长管连接静脉头皮针(剪去针头),头皮针软管直接置入气管套管内3～5cm,用胶布固定于外周,然后将注射器载于微量注射泵上,调整好速度,持续推注,通常 2～4ml/h,可根据室内温度、湿度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度,一般不超过10ml/h。也可将配好的药液如同静脉输液一样,挂在输液架上排气,如上法除去头皮针的针头,插入气管套管内,用输液泵或使用精密输液器来控制滴入的速度,这些方法湿化每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽。符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液黏稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出,以减少吸痰的次数和时间,减少痰痂形成,减少气道黏膜损伤及糜烂出血,降低肺部感染机会。保持呼吸道通畅。

1.2 间歇气管内滴药 用注射器将湿化液沿导管内壁滴入,成人每次2～4ml,1次/2h。由于一次湿化量大,速度不易控制,易引起患者刺激性咳嗽,心率加快,血氧饱和度下降,且刺激性咳嗽时将湿化液咳出会影响湿化效果[7]。Girault等[8]研究发现间歇气管内滴药容易造成气道壁上的细菌移位,而增加医院获得性肺炎的发生率。

1.3 氧气雾化罩吸入 氧气雾化吸入的特点是雾滴小而均匀,药液可随着吸气进入终末气管及肺泡,从而可有效的防止下呼吸道感染的发生,成人微雾喷雾器予气管切开处雾化吸氧能明显提高血氧分压,并能有效缩短患者的带管时间,减少医疗费用,提高患者的生命质量[9]。

氧气雾化法是以氧气为动力,氧流量5L/min时湿化液雾化量为10ml/h,能满足一般条件下的湿化生理需要量,但因噪音大,清醒患者难以接受,适用于昏迷患者[10]。

1.4 人工鼻 人工鼻由吸水材料及亲水化合物构成,模拟人体解剖湿化系统的机制,将呼出气体中的热和水分收集和利用,以温热和湿化吸入气体,保证气道获得有效、适当的温湿化,故又称热湿交换器[11]。

2 湿化液的种类

2.1 碳酸氢钠 任何疾病并发的肺部感染行人工气道后均可应用人工气道内注射0.83%碳酸氢钠溶液方法加速肺部感染的控制[12]。1.5%碳酸氢钠pH值为8.0。渗透压为相当于3.2%氯化钠溶液,为高渗液,高渗液可增加气道内水分,从而稀释痰液,因此在痰液黏稠度转化时间方面,用1.5%碳酸氢钠作为湿化液明显优于生理盐水作为湿化液[13]。陈岁英等[14]用1.25%碳酸氢钠持续人工气道湿化作为观察组,结果显示,观察组肺部真菌感染发生率明显低于对照组。史燕薇等[15]用3%碳酸氢钠与生理盐水预防肺部霉菌感染及降低痰液黏稠度有效性做比较,结果显示,3%碳酸氢钠不能预防霉菌感染的发生,建议用生理盐水进行气道湿化,同时降低痰液的黏稠度。

2.2 灭菌注射用水 由于注射用水渗透压低,有渗透和进入细胞的特点,引起气道黏膜水肿导致气道阻力增加。将湿化量控制在200ml左右,得到了很好的临床效果[16],并且认为是一种比生理盐水具有优势的湿化剂。

2.3 庆大霉素 湿化液中加入庆大霉素预防继发的气道感染是临床常用的治疗方案。杨敏等[17]通过电镜下观察家兔支气管黏膜发现庆大霉素对纤毛系统损伤较大,因此对庆大霉素气管内给药以预防呼吸道感染提出了质疑。并且很多抗生素对气道黏膜有刺激作用,可引起支气管痉挛,而且目前的常规剂量不足以起到杀菌作用,甚至可引起细菌耐药性,所以对于一般患者不主张局部加用抗生素。

3 湿化温度

适宜温度的气体可使气管、支气管扩张,并且有防止气道痉挛的作用。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32～34℃,相对湿度100%,绝对温度30～35℃,是安全的。季芳[18]就加热蒸汽加温加湿法和气道内直接滴注加湿法在心胸外科人工气道患者中应用效果进行比较,结果显示,将加热蒸汽加温加湿法和气道内直接滴注加湿法联合应用能够明显降低刺激性咳嗽、痰痂形成、气道黏膜出血以及肺部感染等症状,同时可以提高患者 SaO2和SpO2、降低心率和呼吸频率。

4 小结

近年来气道湿化已成为重型颅脑损伤气管切开患者气道管理的重要课题之一,在湿化方法和湿化液的选择方面越来越多,临床效果评价也不尽相同。持续气道湿化优于间断滴注湿化,符合持续湿化生理要求,但要严格控制湿化量;生理盐水、庆大霉素不应作为常规使用,气道内联合用药基础研究少,仍需今后护理工作中进一步的研究。总之,要根据患者的具体情况选择正确、适宜的湿化方法,保证呼吸道湿化的效果和安全。

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