天津市静海县医院（301600) 杨洪庆

急性冠脉综合征（ACS）的最主要原因是各种原因起的血管内皮损伤、动脉粥样斑块破裂，从而诱发的血小板激活、黏附、聚集。血小板的激活、黏附和聚集是血栓形成过程中的关键步骤，因此抗血小板治疗也就成为ACS治疗中的重中之重。替罗非班是一种强效的血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，它通过抑制血小板聚集的“最后通路”而发挥抗血小板作用，是目前国内外最新型的抗血小板药物，已广泛应用于抗栓治疗中。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月～2010年10月期间天津市静海县医院确诊为ACS的住院患者120例。随机分成两组：治疗组（国产替罗非班组60例），男性46例，女性14例，年龄40～78(60±5.5)岁。对照组60例，男性40例，女性20例，年龄38～80(56±6.2)岁。入选标准：①反复胸痛及典型ST-T改变(2个或2个以上导联)；②cTnT阳性或CK-MB大于正常高限的2倍。排除标准：①难以控制的高血压(>180／110mmHg)；②近期内有重大手术、外伤；③半年内脑血管病史，3月内消化道出血病史；④)严重肝、肾疾患及感染者。

1.2 方法 两组均给予常规治疗：硝酸甘油+阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素+他汀类药物+其他对症治疗。治疗组给予国产盐酸替罗非班，静脉负荷量0.4µg/(min·kg)，用药30min后，24 h维持量0.1µg/(min·kg)。研究终点为24h及30d。终点不良事件为急性心肌梗死，难治性心绞痛及心源性猝死，出血及血小板减少症。肾功能不全者剂量减半。治疗前后进行血常规化验对比。

1.3 诊断标准 大量出血为颅内出血；明显出血使Hb减低≥50g/L；少量出血为肉眼血尿、呕血，可察觉出血使Hb降低≥30g／L；无明显出血为血液丢失不超过以上标准；血小板减少为血小板计数小于60×109／L。

1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS13.0软件，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

两组患者24h和30d终点事件发生率。国产盐酸替罗非班组明显低于对照组（P<0.01），均未见大出血或少量出血，主要表现为牙龈出血及皮下淤血，均未见血小板减少，两组之间出血并发症发生率无显著性差异（P<0.05）。见附表。

3 讨论

ACS发病机制中不稳定粥样斑块受损、破裂，损伤部位血小板激活和聚集形成血栓，血管内皮损伤，血管内皮下胶原纤维暴露，在血管受损处产生多种激动剂使血小板激活和黏附，导致血小板表面糖蛋白受体改变，使血小板GPⅡb／Ⅲa受体改变成与纤维蛋白原桥受体结合的状态，纤维蛋白原交叉地与多个血小板表面GPⅡb／Ⅲa受体结合，导致血小板聚集，形成血栓，造成临床发生ACS[1]，血小板激活、粘附聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤。

抗栓疗法是目前治疗ACS的重要手段，目前临床自阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合抗凝治疗以来，使ACS的预后得到明显的改善，其中阿司匹林可以与环氧化酶活性部分丝氨酸残基发生不可逆的乙酰化反应，从而使酶失活，抑制花生四烯酸（AA）代谢减少血栓素（TXA2）的产生，使血小板功能受到抑制，但不能抑制血小板通过其他介质被活化，如凝血酶不依赖TXA2的通路使血小板活化。氯吡格雷（波立维）为强效二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药，能够选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合以不可逆地抑制血小板聚集的过程，且干预花生四烯酸、凝血酶和血小板活化因子等多种途径引起的血小板聚集，还能通过干扰血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板激活与阿司匹林联用可以显著增强其抗栓疗效[2]。

附表 两组主要不良心脏事件和出血并发症发生率的比较

无论ADP、凝血酶还是TXA，所有血小板聚集诱导剂引起血小板聚集，其最终通路是暴露血小板膜表面的糖蛋白GpⅡb／Ⅲa受体。血小板之间借助于纤维蛋白原、Vonwill-ebrand因子、纤维连接蛋白等连接在一起，导致血小板聚集，阻断GPⅡb／Ⅲa受体即可有效地抑制各种诱导剂激发的血小板聚集。但两药物均只能阻断血小板活化途径中的一条途径而抑制血小板的聚集。血小板的活化、聚集还可通过其他途径进行，因此仍有可能发生血小板形成事件，而替罗非班是一种可逆性的非肽类血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，它对血小板纤维蛋白原具有高度选择型，竞争性抑制纤维蛋白原或假血友病因子介导的血小板聚集，从而阻断血小板聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成[3]。它可以快速起效。停药后4～10h血小板的活性就可快速逆转，因此适合反复给药[4]。研究证明[5]，在标准治疗的基础上，替罗非班能够进一步降低UA及NSIMI患者主要不良心血管事件的发生率，并且安全性好。尤其对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者早期使用替罗非班可以发挥其抗血小板的药理作用，阻止病变部位血小板血栓的形成和发展，减少靶血管病变的恶化，从而改善心肌缺血状态，进一步改善患者的预后，减少ACS的死亡率[6]。

替罗非班作为一种强效抗血小板聚集药物，有诱发出血的风险，主要副作用是出血和血小板减少。但是本研究中国产替罗非班组与对照组相比，严重出血发生率无显著差异，血小板减少及轻度出血的差异无统计学意义，显示出良好的安全性，可能的原因是替罗非班是非肽类的GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，可以和GPⅡb／Ⅲa受体可逆性结合，达峰迅速，半衰期短，停止用药后被抑制的血小板功能在1.5～4h内即可恢复，不会造成长时间的血小板功能抑制。总之，国产盐酸替罗非班安全性好，临床疗效确切，与肝素及阿司匹林、氯吡格雷联用，在饱和的抗凝、抗缺血治疗的基础上，能使ACS患者的终点不良事件显著下降，明显减少心血管并发症等不良事件。