北京市房山区卫生局社区卫生服务管理中心（102488）李宗学

糖尿病胃轻瘫（DGP）是糖尿病患者中常见的一种自主神经病变。有相当一部分患者无胃部症状或症状轻微而被忽视。因此，临床医生应该重视对糖尿病胃轻瘫的治疗研究。西医治疗糖尿病胃轻瘫现阶段仍以基础药物治疗为主，其近期疗效确定。中医治疗中对患者整体机能的恢复和远期疗效较佳。但是报道采用中西医结合疗法者较少。笔者于2003年～2006年6月采用四君子汤加减方配合西沙必利的中西医结合疗法共治疗32例患者，疗效优于应用西沙必利的西药组。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 入选的64例均为北京市房山区卫生局社区卫生服务管理中心糖尿病科门诊2型糖尿病胃轻瘫患者，将其随机分为治疗组和对照组。治疗组（中西医结合组）32例，男性17例，女性15例，平均年龄53.9±9.1岁；糖尿病病史7.5±5.1年，DGP病程4个月～13个月，平均9.1个月，糖化血红蛋白（HBA1c）7.6±1.2g/dl，胃电图检查均异常。对照组（西药组）32例，男性16例，女性16例，平均年龄55.2±8.6岁；糖尿病病史7.3±4.8年，DGP病程3个月～14个月，平均8.9个月，糖化血红蛋白（HBA1c）7.8±0.8g/dl，胃电图检查均异常。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准 所选病例均符合以下标准：①糖尿病的诊断依据世界卫生组织1999年修订的诊断标准，即糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L或OGTT试验中2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。②胃轻瘫的主要症状为恶心、早饱、食后腹胀、嗳气、食欲不振、体重下降、乏力等胃排空障碍性症状。③胃电图显示正常胃慢波电位消失，呈胃动过缓或胃动过速或胃电节律紊乱。④胃镜检查排除消化性溃疡、幽门梗阻、肿瘤等病变。

1.3 病例排除标准 ①胃肠道梗阻者。②糖尿病急性并发症、合并症者，如：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、感染、急性心力衰竭、急性冠脉综合征以及严重肝肾疾病、精神疾病。③不能坚持服药者。

2 治疗方法

2.1 两组患者都采用积极控制血糖、血压的基础治疗。空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖在4.0～10.0mmol/L。合并高血压的患者将血压控制在140/90mmHg内。

2.2 治疗组和对照组病人均服用西沙必利，每次5mg，每日3餐前15～30min和睡前口服，服药4周。

2.3 治疗组在上述基础上服用中药汤液1剂，水煎取汁400ml，分2次口服，服药4周。以健脾益气的代表方剂四君子汤为主方加减化裁。基本方：人参（去芦）9g，白术9g，茯苓（去皮）9g，炙甘草9g，枳实3g，丹参9g。兼阳虚者，加干姜3g。兼阴虚者，去茯苓，加沙参9g、麦冬30g、生地黄30g。气滞者，加陈皮6g、木香6g、柴胡6g、沉香粉3g（冲服）。食滞者，加焦神曲9g、焦山楂9g。痰湿者，加苍术9g、陈皮6g、姜半夏6g、砂仁3g（后下）。瘀血者，加莪术9g、穿山甲9g。化热加黄连3g、竹茹9g。寒热错杂者，加半夏6g、干姜3g、黄芩6g、黄连3g。便秘者，虚者加黄芪20g、当归15g、炙首乌15g、肉苁蓉15g；实热加大黄9g、厚朴18g。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 治愈：临床症状消失，胃电图显示胃电波正常，血糖控制达标，随访3个月无复发。好转：临床症状明显改善及胃电图检查较治疗前有所恢复，血糖控制基本达标，随访3个月无或有复发。无效：临床症状、胃电图都无改善。

3.2 两组治疗结果 见附表。

4 典型病例

4.1 患者王××，男，64岁。2003年5月2日初诊。2型糖尿病病史7年，长期口服格华止及美吡达，空腹血糖控制在7.3～9.6mmol/L，餐后2小时血糖8.3～12.2mmol/L。半年前开始出现胃脘痞闷，嗳气，餐后加重，时有恶心，食欲减退，神倦乏力，体重下降。多方医治疗效不佳。就诊时症状同前，查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.9mmol/L，HBA1c:8.5g/dl；胃电图结果显示：空腹及餐后胃电节律过缓，1～2次/分钟，餐后胃电波振幅不升高；纤维胃镜检查：食管及胃十二指肠未见明显异常；舌质淡胖，苔白微腻，脉细软。诊断为糖尿病胃轻瘫，中医辩证属脾胃虚弱夹湿。治疗方案：积极控制血糖，口服西沙必利5mg/次，三餐前及睡前服用；中药以益气健脾、化湿和胃；处方如下:人参9g、白术9g、茯苓9g、炙甘草9g、枳实3g、苍术6g、陈皮3g、姜半夏6g、砂仁2g（后下），水煎服，每日1剂。7剂后，恶心、嗳气已除，脘痞减轻，纳谷馨香，二便调，舌淡苔薄白，脉缓弱。前方去苍术、姜半夏、陈皮，继续服用，其余治疗不变。治疗4周，患者所述症状消失，查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L。追访半年未出现胃部不适，血糖控制良好；查胃电图示：胃电节律恢复正常。

按：本例患者久病、中土衰弱，以致食衰、神疲、肉消，胃失和降而嗳气、恶心、餐后脘胀，舌淡胖、苔白微腻、脉细软，为脾胃虚弱兼夹湿邪之象。用四君子汤加减益气健脾和胃化湿扶助正气以培补后天之本，采用西沙必利增进胃动力促进胃排空以治病之标急，标本兼顾、虚实异治，合中西医药之长，故取得较好疗效。

4.2 患者赵××，女，53岁，2004年6月初诊。2型糖尿病病史10年，未曾系统诊疗，血糖长期控制不达标，2年来反复脘胀、恶心欲吐、纳呆神疲乏力、时觉胃痛、形体消瘦。查空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，HBA1c:10.2g/dl；胃镜示：食管、胃十二指肠未见明显炎症及溃疡表现；腹部B超无阳性发现；血肌酐：82.1µmol/L；尿酮体阴性；胃电图示胃动过速6次/分钟。舌质淡、边有瘀点、苔白，脉涩缓。诊断为：糖尿病胃轻瘫，中医辩证属脾胃虚弱、久病入络。治疗方案：胰岛素强化治疗控制血糖；西沙必利5mg/次、三餐前及睡前口服；中药处方如下：人参9g、白术9g、茯苓9g、炙甘草9g、枳实3g、丹参15g、莪术9g、穿山甲9g、山药15g、黄芪15g、姜半夏9g、神曲9g，每日1剂，水煎分2次口服。治疗10天时，空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，恶心、胃痛减轻，已有食欲，继续治疗。20天后，诸症消失，复查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L，胃电动图检测正常。2004年9月随访，病人告知胃部不适未复发，血糖控制良好，HBA1c6.5g/dl，病情平稳。

附表 两组治疗结果

按：此患者血糖长期控制不达标，胃轻瘫症状明显，症属久病脾胃两伤、胃络瘀阻，经中西医结合治疗取得明显疗效，并且对血糖的稳定控制发挥了良好作用。

5 讨论

糖尿病胃轻瘫被公认为是一种胃排空延缓的疾病。其发病机制与以下因素有关：自主神经病变，胃肠壁内神经病变，胃肠道激素的变化，消化间期移行性复合运动（IMMC）周期紊乱或消失，胃电节律紊乱，血糖浓度的变化[1]。

糖尿病胃轻瘫的诊断一般并无困难，有糖尿病病史，有恶心、早饱、餐后腹胀、食欲不振、嗳气、体重下降等症状，结合胃动力学检查并排除相关疾病可以确诊。双核素标记试餐法虽是胃排空检测的金指标，但设备条件、价格等的限制，不易推广。所以本报告均采用无创、简便的体表胃电图监测胃动力情况。

本病常发生于血糖控制不良的糖尿病患者，故积极控制血糖和并发症是本病的基础治疗。促动力治疗药物如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、红霉素等，对治疗糖尿病胃轻瘫的疗效临床报道不一，但大多数认为疗效肯定。甲氧氯普胺和多潘立酮均为多巴胺受体阻断剂，主要作用于食管下段、胃和十二指肠，对改善症状疗效相似，但甲氧氯普胺可透过血脑屏障，约20%的患者发生中枢神经系统副作用，多潘立酮偶有口干、头痛、溢乳等副作用。另外，胃复安、吗丁啉和红霉素，长期服用后，促动力效应可以减弱，从而导致症状复发。红霉素在胃十二指肠部位有明显的促动力效应，但消化道不良反应限制了它的应用。西沙必利是全胃肠道促动力药，对胃复安和多潘立酮治疗无效的患者再用西沙必利仍然有效，被认为是当前治疗胃肠动力障碍的首选药，日剂量不宜超过30mg，2～4周后见效，大剂量用药可引起Q-T间期延长和严重室性心律紊乱，红霉素不能与本品联用。本报告两组患者均采用了小剂量西沙必利疗法，未观察到明显副作用。胃电起搏治疗能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常，从而恢复正常胃运动，但技术性问题尚需进一步研究。

糖尿病胃轻瘫属于中医的“痞满”或“胃痞”或“呕吐”的范畴。通过分析相关中医文献和临床报道，笔者依据病人的临床特征并结合治疗该病的体会，认为本病病位在中焦脾胃，属消渴病久，脾胃虚损，脾失健运，胃失和降，升降失调，气机郁滞。糖尿病胃轻瘫的中医治疗以健脾益气，和胃消痞为主，健脾之法，历代医家也都赋予足够的重视，施今墨[1]先生说：“健脾补气实用关键一环”。据此，选用益气健脾的祖方四君子汤作为治疗糖尿病胃轻瘫的基本方。四君子汤源于《太平惠民和剂局方•卷之三》，原书主治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之”。后世用于脾胃虚弱，面色萎白，语声轻微，四肢无力，食少或便溏，舌质淡，脉细软。方中人参甘温质润能补五脏之元气；白术甘苦温，健脾燥湿，为脾脏补气第一要药；茯苓甘淡平，渗湿健脾；炙甘草甘温益气补中。四药皆甘温、益气健脾，所以本病用此方培补中土，使脾胃气旺，精微敷布而五脏受荫，则身体自然强壮。加枳实苦辛温，行气消痞，小剂量可兴奋胃肠平滑肌促进胃肠蠕动；丹参，苦微寒，具有活血化瘀、扩张胃粘膜血管、抗血栓、改善微循环和保护胃肠粘膜等作用，对糖尿病微血管病变有益处。诸药合用，补益为主，消补同施[2]。在本研究中，配合西药控制血糖及小剂量西沙必利促进胃动力的中西医结合治疗组，在治愈率、总有效率都优于不用中药的对照组，无效者低于对照组，有明显的统计学意义。治疗组复发率低，血糖波动小、控制平稳，临床疗效显著。采用四君子汤为主方化裁配合西沙必利的中西医联合治疗糖尿病胃轻瘫的疗效优于单用西药。

6 结论

糖尿病胃轻瘫的西医治疗主要是在控制血糖的基础上，应用促胃动力药，疗效虽然确切，但有一定的副作用。中西医结合治疗在西医疗法的基础上辨证论治，使用专病专方专药，疗效显著、副作用少，并且对糖尿病患者的整体控制有明显优势。由于病例数较少，未设立纯中医治疗对照组而显不足，有待今后进一步观察研究。