金英玉,刘 倩,于修楠,玉光哲,桑卓琦,李晓光,刘鸿雁,张 隽,辛晓敏

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院检验科,黑龙江哈尔滨150001;2.哈尔滨医科大学附属第一医院急诊外科,黑龙江哈尔滨150001;3.哈尔滨医科大学附属第一医院心内科;4.哈尔滨医科大学附属第四医院神经内科)

大规模临床试验荟萃(meta)分析证实[1],阿司匹林可减少高危患者心源性猝死、心肌梗死及脑卒中的危险性23%,但是在使用阿司匹林过程中,发现阿司匹林的抗血栓作用在所有患者中不是一致的,有些患者尽管服用阿司匹林治疗,仍再发血栓事件,人们称之“阿司匹林抵抗”。心率变异性(Heart Rate Variability,HRV)是反映自主神经对心脏调控的特异性定量指标。近年来,HRV分析是较为受关注的无创性心电监测指标之一,可用来预测心脏性猝死,评价心脏自主神经的活动性、均衡性及相关的病理状况。自主神经活动受损被认为是心脏功能异常的一个重要指标,同心脏源性病死率的升高密切相关。由于心血管活动中枢位于脑,因而脑部的病变必然会引起自主神经张力的改变。而急性脑卒中可引起各种心电图变化,并越来越引起临床上的关注。本文目的是探讨心脑血管患者中阿司匹林抵抗者心率变异性指标的变化,分析阿司匹林抵抗与HRV指标的关系,为临床及时评价服用阿司匹林作为二级预防的患者提供更好的实验指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对照组为2004年1月-2006年12月期间我院体检中心健康体检者88例,男 46例,女 42例,平均年龄为(57±6)岁,无任何疾病史。2006年1月-2007年12月期间我院心内科和神经内科住院患者168例,男 96例,女72例,平均年龄为(56±8)岁。其中不稳定性心绞痛32例,稳定性心绞痛31例,心肌梗死25例,腔隙性脑梗死组57例,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死组23例,以上疾病均临床诊断明确。所有患者每日口服阿司匹林100 mg,至少服用7天以上。排除标准:服用抵克立得、双嘧达莫其他非甾体类抗炎药物;注射肝素或低分子肝素;有家族或个人出血史;血小板计数＞450×109/L或＜150×109/L;血红蛋白＜8 g/dl;骨髓增生症病史;肝素诱导的血小板减少;入院一周前有重大手术史;异型蛋白血症。

1.2 主要试剂与仪器 选用美国Biomedicalsystem公司的世纪智能三导心电图检测系统及其Holter分析软件。560-Ca型血小板聚集仪及原装配套试剂(Chrono-log公司)。

1.3 记录受检者24小时动态心电图 SDNN:全部正常窦性心博期间NN的标准差。RMSSD:全部相邻NN期间之差的均方根SDANN:全部时程中每5 min NN期间平均值的标准差。频域指标:均为 5 min时间段。TP:总功率,频段 ≤0.4 Hz。LF:低频功率,频段 0.04-0.15 Hz。HF:高频功率,频段 0.15-0.40Hz。LF/HF:低频功率与高频功率之比。

1.4 血小板聚集功能测定 晨起空腹采血4.5 ml,1∶9枸橼酸钠抗凝,900 rpm离心8分钟分取富血小板血浆,3 000 rpm离心15分钟分取乏血小板血浆,分别用ADP和AA作诱导剂测定血小板聚集功能,以上操作在2h之内完成。采用Gum等[2]阿司匹林抵抗标准:10 μ mol/L ADP诱导血小板平均聚集率≥70%和0.5 mmol/L AA诱导血小板平均聚集率≥20%;阿司匹林半抵抗者(aspirin semiresponders,ASR)为符合上述两个标准之一即可。

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验;计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 正常对照组和阿司匹林抵抗组和阿司匹林敏感组ADP和AA引起的血小板聚集功能试验结果,见表1。在所研究的对象中,我们没有发现阿司匹林完全抵抗者,阿司匹林半抵抗发生率为 12.5%(21/168)。

由表1可见服用阿司匹林后,血小板聚集功能与同一诱导剂的对照组比较有显著差异(P＜0.05),AA诱导的血小板聚集功能中,ASR组和AS组比较有极显著差异(P＜0.01),而ADP诱导的血小板聚集功能中,ASR组和AS组比较无显著差异。

表1 血小板聚集功能试验结果

2.2 ASR和AS患者的基本统计学特征

表2 ASR和AS患者的基本统计学特征

从表2中,可以看出阿司匹林抵抗与年龄无关,而与性别存有相关性(P=0.04),与糖尿病无关,与高血压存有相关性(P=0.01)。

3.3 ASR和AS患者HRV时域参数和频域参数的比较

表3 ASR和AS患者HRV时域参数和频域参数的比较

从表3中,可以看出ASR和AS患者HRV时域参数和频域参数有显著统计学差异。

3 讨论

抗血小板试验联合报告(Antiplatelet Trialists,Collaboration)[1]第一、二、三报告的结论认为阿司匹林应用于心脑血管疾病高危患者可以降低25%心脑血管病事件如死亡、心肌梗死、卒中;降低48%的血管搭桥及动脉栓塞事件;减少肺栓塞事件67%,减少深静脉血栓事件67%。然而临床观察中仍有部分患者对阿司匹林的心血管保护作用存在阿司匹林抵抗现象,即应用阿司匹林治疗的患者仍会发生心血管血栓事件。

我们研究了168例心脑血管病患者,有21名发生阿司匹林抵抗,发生率为12.5%。国内外对阿司匹林抵抗发生率报道变异较大,为8%-45%。其原因可能是由于不同的血小板研究方法,不同的AR定义,以及样本数量的不同。阿司匹林抑制血小板聚集,通过体外试验可以测得,这已经过大规模临床试验得到证实[1]。我们的实验结果也证实了这一点,即服用阿司匹林的患者,无论是以AA还是以ADP作诱导剂,同对照组相比,其血小板聚集功能仍有显著差异。

患者基础情况即年龄,性别、相应的病史都可能影响阿司匹林的药物疗效。已有研究表明阿司匹林抵抗可涉及到所有类型的患者,无血管疾病的健康人通过实验室检测也有阿司匹林抵抗。我们的研究显示女性确实易发生AR(P=0.04),但是我们检测出的ASR组的年龄(55.6±11.4)比AS组(60.3±10.3)要小一些(P=0.13),这个结果似与以前的研究者不同,仍需要进一步扩大样本数量来研究。

在我们的研究中糖尿病不与AR相关。但高血压却显示出了与AR的显著相关性(P=0.01),这同我们以前研究的结论是一致的[3]。众所周知,高血压可以增加血液粘稠度,促进红细胞聚集,后者可导致剪切力的增高和血小板聚集增加,而且血小板和红细胞之间的相互作用能影响血小板反应,红细胞存在时可诱导血小板中的TXB2合成增加,5-羟色胺(5-HT)、β血栓球蛋白(β-TG),额外ADP 释放增加,这表明红细胞调节血小板二十烷醇形成。通过血小板释放反应、二十烷醇合成、血小板不断聚集可能有助于阿司匹林抵抗的产生[4]。

HRV分析中SDNN主要反映的是自主神经功能整体的变化,评价自主神经受损程度;SDANN反映心率缓慢变化,评价交感神经张力的大小,当交感神经张力增高时其值降低。RMSSD则反映心率快速变化,是评价迷走神经功能的敏感指标,当迷走神经张力降低时其值降低。近年来,国内外大量研究已经显示了自主神经系统在心脏意外事件发生中的重要性,尤其是心肌缺血或梗死之后。HRV作为定量分析心脏自主神经系统张力的方法已经得到公认。冠心病心肌缺血可导致自主神经功能受损,使心率变异性下降。大量的研究证实,冠心病有或无急性心肌梗死、心衰时,迷走神经功能均减低。

脑卒中患者存在以交感神经张力增高、迷走神经张力降低为特点的自主神经功能紊乱。急性脑功能损伤后神经传导通路受累,自主神经失去中枢的整合作用,交感与副交感之间的平衡被打破,心脏发生继发性损伤,故急性脑卒中患者显示HRV降低。

Andersen等[5]报道在阿司匹林抵抗者体内的血小板处于高反应状态。冠心病患者交感神经活动亢进,进一步激活血小板,从而有助于阿司匹林抵抗的发生。脑卒中等中枢神经损伤后,自主神经功能发生紊乱,交感神经末梢儿茶酚胺也有大量释放。Hurlen等[6]发现在被确诊为心肌梗死的患者运动时阿司匹林抗血小板作用被削弱,而静息时抗血小板作用正常发挥,结论认为儿茶酚胺激活的血小板不能被阿司匹林有效地抑制。Ersoz等[7]也发现阿司匹林不能有效地抑制交感-肾上腺系统引起的血小板激活。所以,冠心病和脑卒中患者心脏交感神经和迷走神经之间的相互关系失去了平衡,HRV下降,更易发生阿司匹林抵抗。

通过对HRV和阿司匹林抵抗关系的研究提示我们HRV下降的患者服用阿司匹林时,要定期检测血小板聚集功能,一旦发生阿司匹林抵抗,应提示这类患者要及时调整抗血小板药物,加大阿司匹林的剂量或换用其他抗血小板药物。有助于早期识别高危患者,指导临床治疗,提高生存率。

[1]Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-mata-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for preventionof death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients[J].BMJ,2002,324:71.

[2]Gum PA,Kotte-Marchant K,Welsh PA,et al.A prospective,blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease[J].J Am Coll Cardio,2003,41:961.

[3]金英玉,玉光哲,辛晓敏,等.冠心病患者心率变异性与阿司匹林抵抗的研究[J].中国实验诊断学,2009,13(3):371.

[4]金英玉,辛晓敏,张云平,等.反复脑梗死患者服阿司匹林后血小板聚集功能的变化[J].中国实验诊断学,2006,10(3):269.

[5]Andersen K,Hurlen M,Arnesen H,et al.Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in patients with coronary artery disease[J].Thromb Res,2002,108:37.

[6]Hurlen M,Seljeflot I,Arnesen H.Increased platelet aggregability during exercise in patients with previous myocardial infarction.Lack of inhibition by aspirin[J].Thromb Res,2000,99:487.

[7]Ersoz G,Tikiz H,Yakaryilmaz A,et al.Differential effect of aspirin on platelet aggregation in patients with coronary artery disease[J].Jpn Heart J,2003,44:21.