杜 娟,张素华,吴豪杰,任 伟,陈 静,包柄楠,王继旺

(1.长春市中心医院 肾病科,吉林 长春130051;2.重庆医科大学附属第一医院 内分泌科,重庆400016)

1997年世界卫生组织(WHO)明确宣布肥胖为一种疾病。随着社会经济的发展和文明程度的提高,人们的饮食习惯和生活方式也在逐渐的改变,肥胖的发生率越来越高。

肥胖是睡眠呼吸暂停综合征、冠心病、高血压、血脂紊乱、糖尿病、胰岛素抵抗等多种疾病的高危因素。1974年Weisinger等首次报道严重肥胖患者出现大量蛋白尿。在我们以前的研究中也发现肥胖患者的尿微量白蛋白排泄率明显高于非肥胖者[1]。本次调查采用我国人群的诊断标准,重点观察重庆市重庆大学社区人群中心性肥胖与尿微量白蛋白排泄率的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 重庆市重庆大学社区职工健康体检3 717人中,选择在重庆居住7年以上(含7年),30岁以上人群分层随机抽取501例,作横断面调查研究,抽取人数按实际总人口数比例确定。

1.2 问卷调查 调查方案由重庆医科大学附属第一医院内分泌科和流行病学教研室共同设计,统一使用《重庆市主城区健康调查表》,由培训合格的调查员指导受检者填写。本研究中年龄和性别从调查问卷中获得。

1.3 基本参数测量 在空腹状态下测量身高、体重、腹围、血压,空腹采血检测血脂、血糖、血浆胰岛素(FIN),并检测口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2小时血糖和再次血压,计算体重指数(BMI),腰臀比(WHR),二次血压的平均收缩压和平均舒张压。

1.4 诊断标准 以《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中提出的我国成人腰围切点为诊断标准。即腰围＞85 cm(男),＞80 cm(女)为中心性肥胖。

1.5 分组 (1)正常对照组(Con组):各项指标均正常的健康人,共252例(男131,女121)。(2)中心性肥胖组(Ob组):按上述诊断标准将中心性肥胖患者纳入本组,共249例(男154,女95)。

1.6 稳态模式评估法估测组织胰岛素抵抗(HOMA—IR) 依据公式HOMA-IR=[FINS(uU/ml)×FPG(mmol/L)]/22.5计算[2]。

1.7 尿微量白蛋白排泄率(UAER) 留12小时尿,即晚7:00 pm将膀胱排空,收集至次日晨7:00 am的全部尿液,混匀并计算总尿量,取 1.5ml用 IMMULITE自动分析仪(美国),采用化学发光法检测尿微量白蛋白浓度,由UAER(ug/min)=浓度(ml)×总尿量(ug/ml)/720 min计算,以 20 μ g/min≤UAER ≤200 μ g/min为MAU 诊断标准。

1.8 统计方法 UAER,HOMA-IR为非正态分布,故采取对数转换,各组数据采用均数±标准差(x—±SD)表示。运用方差分析比较二组间危险指标的水平是否存在差异,并进行显著性检验。以UAER为因变量,以各指标为自变量,用SAS软件进行单因素相关分析及Pearson多因素回归分析。

2 结果

2.1 本人群中心性肥胖的患病率为49.7%(249/501)。中心性肥胖组的年龄,腰围,腰臀比,BMI,收缩压,舒张压,空腹血糖,餐后2小时血糖,甘油三酯,总胆固醇,低密度脂蛋白,LogHOMA-IR均高于对照组;高密度脂蛋白低于对照组。见表1。

表1 正常组和肥胖组各相关指标的比较

2.2 Ob组发生MAU的患者占9%(22/249),明显高于Con组的6%(15/22)。Ob组的UAER与Con组比较有显著性差异(P＜0.05),且UAER与年龄(r=0.28)、WC(r=0.13)、SBP(r=0.24)、2HPG(r=0.16)呈低度相关。

3 讨论

2002年,中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组公布了我国成人腰围切点的研究结果[3],该研究共包括24万入选人群,有腰围数据者11万余人,结果认为男性腰围大于85 cm,女性腰围大于80 cm为腹部脂肪蓄积的界限。据此,《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》提出我国成人体重指数和腰围切点,以此作为对相关疾病危险因素的预测指标。贾伟平等为研究中国人腹内脂肪含量与各简易体脂参数的关系,对简易体脂参数估测腹内型肥胖的敏感度、特异度及准确度作了评价,认为腰围与腹内脂肪面积呈显著正相关,而且比BMI和WHR的相关性更好[4]。故本调查以腰围为切点进行分组。

本研究统计结果表明,Ob组的年龄、血压、血脂、血糖及LogHOMA-IR与Con组均有显著性差异。进一步验证了选择该诊断标准的合理性。到1998年,我国部分地区肥胖的患病率已升至50%-60%[3],2001年Stern报告50%以上的美国人超重或者肥胖[5]。而本次调查结果显示重庆市重庆大学社区人群中心性肥胖的患病率为49.7%,与上述结果接近,说明我国人群低体重的优势正在消失。

Preble等曾报道约40%的肥胖患者可以出现蛋白尿[6],在澳大利亚和欧美陆续有报道中心性肥胖是蛋白尿的危险因素[7],更有作者提出中心性肥胖是决定蛋白尿的主要因素[8,9]。本调查中发现中心性肥胖患者的MAU明显增加,与上述报道一致。我们在临床工作中也发现,肥胖患者的尿微量白蛋白排泄率增加,肾脏病理改变以肾小球硬化纤维化为主[10],亦支持本次调查结果。但在上海市社区人群的调查中也发现了与我们不一致的结果[11],分析与中心性肥胖的诊断标准不统一有关,而我们采用的是我国自己的诊断标准,应该更符合实际。

肥胖产生蛋白尿的病因尚不完全明了,分析其原因为:(1)肥胖可导致肾脏血液动力学的改变,高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压力升高,直接损害肾小球[12];(2)内脏脂肪组织可分泌细胞因子如肿瘤坏死因子等[13],而后者可以提高肾小球基底膜的通透性;(3)肥胖可以促使肾小球系膜细胞产生转化生长因子-β等导致系膜增生[14]。(4)本次调查Ob组较多高血压、脂代谢紊乱、糖代谢异常等,正是代谢综合征的具体表现,故认为中心性肥胖是代谢综合征的发病基础,是微量白蛋白尿产生的相关因素。

肥胖组患者的MAU与年龄、WC、SBP、2HPG密切相关。随着年龄的增加,肾脏储备功能下降,可能产生MAU。MAU仅与WC相关说明了本次调查以WC划分中心性肥胖的合理性,同时也印证了中心性肥胖可以导致蛋白尿。SBP的升高会导致肾小球内压升高,长期的球内压增高可以造成肾小球基底膜的损伤,导致肾脏形态和功能的改变而产生MAU。此外,SBP的升高还可以引起心血管疾病,这与JNC-VII中强调SBP与各危险因素相关是一致的。当胰岛素抵抗持续存在,β细胞功能不断减退时,其代偿功能不全的早期表现是餐后血糖的升高,故2HPG显得更重要。DECODE研究和DIS研究均证明2HPG升高是发生心肌梗塞和心血管疾病死亡率升高的危险因素。因此我们认为上述指标的变化均有内皮细胞功能异常,可造成肾脏损害,产生MAU。近来越来越多的研究表明MAU也反应了心血管病变的危险性[15],而MAU作为一种简便廉价、无创的检测方法,在中心性肥胖患者监测心、肾并发症的危险性中有较大的意义。

[1]杜 娟,张素华,吴豪杰,等.重庆市主城区人群肥胖与微量白蛋白尿的相关性调查[J].中华肾脏病杂志,2006,22:64.

[2]Matthews DR,Hosker JP,Rudenski AS,et al.Homeostasis model assessment:insulin resistance and B-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologia,1985,28:412.

[3]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23:5.

[4]贾伟平,陆俊茜,项坤三,等.简易体脂参数估测腹内型肥胖的可靠性评价[J].中华流行病学杂志,2002,23:20.

[5]Stern JS,Gades MD,Wheelson CM,et al.Calorie restriction in obesity:Prevention of kidney disease in rodents 1,2[J].J Nutr,2001,131:913s.

[6]Preble WE.Obesity:Observations on one thousang cases[J].BostonMed Surg J,1923,188:617.

[7]Rowley KG,Iser DM,Best JD,et al.Albuminuria in Australian Aboriginal people:prevalence and associations with components of the metabolic syndrome[J].Diabetologia,2000,43:1397.

[8]Mulyadi L,Stevens C,Munro S,et al.Body fat distribution and total body fat as risk factors for microalbuminuria in the obese[J].Ann NutrMetab,2001,45:67.

[9]柏淑禹,郑 闻,陈茂华,等.微量白蛋白尿与胰岛素抵抗综合征的相关性研究[J].中华老年医学杂志,2003,12:717.

[10]杜 娟,马俐儒,罗 萍,等.肥胖患者肾脏病理改变及临床特点分析[J].中国实验诊断学杂志,2007,11(8):1109.

[11]李 青,贾伟平,陆俊茜,等.上海市两社区人群微量白蛋白尿患病率与代谢综合征各组分的关系[J].中华流行病学杂志,2004,1:65.

[12]Chagnac A,Weinstein T,Korzets,et al.Glomerulerin severe obesity[J].Am J Phsiol Renal Physiol,2000,278:F817.

[13]Hotamisligil GS,ArnerP,Caro JF,et al.Increased adipose tissue expression of tumor necrosis factor-alpha in human obesity and insuin-resistance[J].J Clin Invest,1995,95:2409.

[14]Kambham N,markowitz GS,Valeri AM,et al.Obesity-related glomerulopathy:An emerging epidemic[J].Kidney Into,2001,59:1498.

[15]Isomaa B,HenricssonM,Almgren P,et al.The metabolic sydrome influences the risk of chronic complications in patients with type I diabetes[J].Diabetologia,2001,44:1148.