蔡政 万里新 管培杰 古莉

肝脏恶性肿瘤(MHC)恶性度高、发展迅速、肝储备功能差、病死率高，其有多发和肝内播散倾向，或病灶邻近大血管、胆管等，仅少数患者可以手术。对不能手术的MHC，采用消融治疗是较理想的一种方法。消融是指在影像引导下局部直接灭活肿瘤的一种方法，具有微创、安全、简便、费用低廉等优点，对高龄、有肝硬化背景和高度复发倾向的MHC患者来说，尤其适合［1]。临床以射频消融(RFA)、无水乙醇注射(PEI)应用较为广泛。本研究通过对比MHC患者采用RFA及PEl治疗的临床疗效、术后并发症，探讨RFA和PEI的优势及缺陷，为合理应用不同消融方法治疗MHC提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2008年8月至2011年8月76例MHC患者共98个病灶施行消融治疗，男40例，女36例，年龄26～78岁，平均47岁;原发性肝癌48例，肝转移癌28例(结肠癌肝转移13例，胃癌肝转移9例，卵巢癌肝转移6例)。直径＜3 c m肿瘤26个，直径3～5 c m肿瘤48个，直径5～8 c m肿瘤24个。所有患者不适宜行手术或不同意手术治疗。观察各组患者治疗前及治疗后1个月增强CT变化，了解肿瘤消融率，记录患者术后并发症及1、2年生存率。病例入选标准：①经影像学、病毒学、瘤标和(或)治疗前穿刺病理诊断为肝脏恶性肿瘤。②直径≤8 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移。③肝功能Child-Paugh A或B级，无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。不愿接受手术的MHC及临近大血管或胆管的MHC。④术后复发或中晚期癌等不能手术切除的MHC。病例排除标准：肝功能Child-Paugh C级。肿瘤呈浸润状。近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血。合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓。合并胆道感染。不可纠正的凝血功能障碍。顽固性大量腹水。主要脏器严重的功能衰竭。

1.2方法 治疗设备与药物：本研究采用北京博莱德公司RFA-I型多极射频肿瘤消融系统。射频电极采用RFA-1312型多极射频肿瘤消融电极。影像引导设备采用GE公司Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。PEI组采用医用无水乙醇与碘化油按10∶1比例制成的混合液。穿刺注液针采用日本TSK规格为16～21 G的穿刺针。治疗过程：RFA治疗时，CT引导下把射频电极穿入肝脏肿瘤深面，张开电极，采用自动模式消融，退针时采用电凝模式。肿瘤消融范围不足时采用多点重叠消融。PEI时，经皮穿刺肝肿瘤，向瘤内匀速注入无水乙醇与碘化油混合液，根据药物弥散和肿瘤大小情况注药，每次注药后均应行CT扫描，消融范围不足时采用多点注药。两组病例消融范围力求包括0.5 cm的癌旁正常肝组织。

1.3疗效评价 术后1个月增强CT了解肿瘤消融(complete ablation，CR)效果，获得CR的病灶表现为完全无血供。若消融不完全，即刻补充治疗。观察治疗后并发症情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，组间比较采用χ2检验，α=0.05。

2 结果

2.1治疗效果 术后1月行增强CT了解肿瘤消融效果。RFA组病灶完全消融38例(88.4%)。PEI组完全消融23例(69.7%)。余病例获得部分消融。肿瘤消融率RFA组高于PEI组(P＜ 0.05)，见表1。

表1 两组患者射频消融和无水乙醇注射后的近期疗效观察(例，%)

2.2生存率 术后随访6～24个月，两组共17例死亡。死亡原因包括多器官功能衰竭(8例)，肝功能衰竭(5例)，上消化道出血(3例)，肝破裂(1例)。全组病例无死于消融并发症者，2年生存率RFA组高于PEI组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者射频与无水乙醇注射后1、2年生存率比较(例，%)

2.3治疗安全性 两组均无死于消融并发症病例。62例出现不同程度的发热，58例转氨酶升高(转氨酶升高两倍左右)，38例出现疼痛，26例出现不同程度的肝被膜下出血，20例出现恶心、呕吐等，经休息及对症处理后好转。

3 讨论

MHC患者由于肿瘤发展快，术后复发率高，创伤大，费用高等因素，患者不易接受手术。近年来，经肝动脉化疗栓塞，经皮瘤体内化学消融和射频消融等微创手段的单独或联合应用，高效、安全、微创，在提高患者生活质量、延长生存期方面起到了很好作用［2]。PEI具有创伤小，简单，易于开展，费用低廉，患者更易接受等，在我国已开展较长时间。其原理是利用高浓度乙醇迅速使细胞脱水和蛋白质变性而发生凝固坏死，癌周血管完全闭塞，继而引起癌组织缺血坏死、纤维形成［3]。近年来RFA在临床上得到广泛应用，其原理是射频波通过电极针使其周围组织的极性分子和离子振动，摩擦，继而转化为热能。热能随时间逐渐向外传导，使肿瘤组织及周围的实质组织细胞发生不可逆的热凝固变性，坏死，同时肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带，不能继续向肿瘤供血和防止肿瘤转移。PEI和RFA各自具有不同的特点，根据患者情况选择适当治疗方式，对减少并发症、取得最佳疗效具有重要意义。本研究显示RFA与PEl组均未出现严重并发症。有报道显示当肿瘤位于肝包膜下、胆管旁时，RFA治疗后患者可能出现包膜下血肿、破裂、胆漏等并发症［4]。且肿瘤位于大血管、胆管旁时，由于血流带走热量，导致消融不完全。我们对RFA组患者术后一月复查增强CT，肿瘤消融率高于PEI组。此外患者术后2年生存率RFA组高于PEI组。分析PEI消融率低于RFA的原因：乙醇的组织渗透性受肿瘤组织的不均一性影响，扩散渗透不一致;周围组织被乙醇凝固后形成硬壳，阻碍乙醇进一步渗透;乙醇消融后针道无法消融，可能出现针道播散。

对于MHC的治疗，RFA临床疗效优于PEI;但位于肝脏表面、靠近大血管、胆管的MHC，以PEI较为安全。

［1]N'Kontchou G，Mahamoudi A，Aout M，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：Long-term results and prognostic factors in 235 Western patients with cirrhosis．Hepatology，2009，50(5)：1475-1483．

［2]张福君，吴沛宏，赵明，等.肝动脉栓塞化疗后射频消融联合酒精消融对原发性肝癌的疗效评价．中华肿瘤杂志，2005，27(4)：248-250．

［3]Danla M，Sporea I，Sirli R，et al.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of hepatocarcinoma results obtained from a series of 88 cases．Gastrointestin Liver Dis，2009，18(3)：317-322．

［4]Jiang HC，Liu LX，Piao DX，et al.Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers．World J Gastroenterol，2002，8(4)：624-630．