李兵强 王耀辉 姜威 李东红 秦英 国佳

大约有50%的恶性肿瘤患者在其生存期内都会发生脑转移［1]。近年来随着MRI的广泛推广，约有60% ～75%的脑转移病例被诊断为多发脑转移［2]。脑转移瘤的治疗主要是以常规的全脑对穿放疗最为常用，其治疗一般为超过40～45 gy，若剂量太高则会导致放射性脑病［3]。随着三维适形放射治疗的广泛应用，使得肿瘤局部照射剂量增加而周边正常组织剂量未有明显增加，使脑转移瘤患者的生存时间延长，生活质量提高，对肿瘤控制率也得到一定的提高。现将2009年10月至2011年8月，吉林四平中心医院收治的各类脑转移癌给予放射治疗的患者35例的临床表现、治疗经过及转归分析如下。

1 资料及方法

1.1一般资料 选取本科在2009年10月至2011年4月，收治的35例各种原发肿瘤引起的脑转移瘤患者，所有患者均经脑CT或脑MRI确定为脑转移瘤，转移病灶数量为2～6个，平均为3个。其基本情况如下：男25例(占71.4%)，女10例(占28.6%);年龄55～89岁，中位年龄67岁。其中，原发灶为肺癌患者的22例，占62.8%;原发灶为食管癌(含胃癌)4例，占11.4%;原发灶为乳腺癌患者6例，占17.1%;原发灶为结肠癌患者1例，占2.85%;原发灶为恶性黑色瘤患者1例，占2.85%;原发灶为肝癌患者1例，占2.85%。肿瘤最大直径4.6 cm，最小直径1.0 cm，其中直径＞2.5 cm者21例，直径＜2.5 cm者14例。临床表现多有头痛、癫痫、恶心、呕吐、意识障碍、肢体障碍、视力改变、面瘫、精神异常失语、共济失调等。治疗前均行血常规、肝肾功能、心电图检查以确保放射治疗正常进行。

1.2治疗方法 将患者随机分成两组：全脑照射组和全脑照射+局部立体定向放疗组。

1.2.1体位 所有患者治疗前均取仰卧位，用面罩固定头部。

1.2.2全脑放射治疗 在模拟定位机下拍侧位片定位，在X片上勾画照射野，以颅底线为下界，上界及前后界开放。然后根据X片所勾画的照射野制定多叶光栅，用6 mV高能X线放疗。放疗方法：患者全脑对穿放疗1.8～2 Gy/次，5次/周，总量DT 30～45 Gy。

1.2.3立体定向放射治疗 全脑照射+局部立体定向放射治疗组的患者在全脑放疗结束后，继续佩带原头架及面罩在CT下定位增强扫描定位(面罩用定位铅点作标记)，扫描层厚约2.5～3 mm。扫描范围：颅顶至颅底线以下5 cm。然后将定位CT图像传送至TPS系统进行处理。医师在TPS系统上以肿瘤组织为勾画GTV，外扩0.3 cm为PGTV，再由物理师用TPS系统将CT信息进行重建处理并制定放疗计划。以最高剂量点参考90%的等剂量曲线完全包括PGTV［4]。考虑全脑照射剂量并且将脑干、眼球等危及器官剂量控制在安全范围内。放疗计划做好后，再次在模拟定位机下拍片进行验证，待验证合格后开始放疗。放疗采用6 mV高能X线，分割剂量为DT 2～4 Gy/次，5次/周，累计适形放疗剂量为40～60 Gy。

1.2.4辅助治疗 在放疗的过程中，必要时给予脱水治疗及糖皮质激素治疗。

1.3仪器与设备 加速器：HM-J-16-I型双光子医用电子加速器，模拟机：Sl-1型放射治疗模拟机，CT匹克2000;三维计划系统STAR-2000型立体定向。

1.4随访、评价与统计方法 患者在治疗前均行脑CT或MRI检查，治疗后经CT检查确定疗效，并行脑影像学随访，全组病例均随访6个月以上，失访患者以失访之日按死亡统计，局部控制均以治疗后3个月临床症状无加重，CT或MRI复查显示肿瘤消失、缩小、稳定及未发现新病灶来判定。全组统计资料采用SPSS 13软件包，生存分析用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-rank法。其余组间比较用χ2检验。

2 结果

全部35例多发脑转移瘤患者中，采用全脑照射19例，全脑照射+局部立体定向放疗16例。各组中位生存时间及脑转移致死率见表1。

表1 各组病例的中位生存时间及脑转移致死率(n=35)

2.1中位生存时间 在全脑照射组，其中位生存时间4.2个月，明显低于全脑照射+局部立体定向放疗组的6.5个月。全脑照射组及全脑照射+局部立体定向放疗组组间Log-rank法比较存在统计学差异(P＜0.05)。

2.2脑转移致死率 全脑照射组的颅内转移瘤未控致死率明显高于全脑照射+局部立体定向放疗组，两组经γ2检验，两组之间有统计学差异(χ2=0.281，P＜0.05)。

3 讨论

脑转移瘤是恶性肿瘤的主要致死原因之一，以肺癌最为常见，其他常见的还有乳腺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤以及肾癌［4]。其临床表现为两类型：颅内高压和局部症状。根据转移瘤所在部位而症状、体征各异，脑白质内水肿扩展决定症状、体征发作的速度和进展，肿瘤内的出血可导致症状加剧或突然症状发作。一旦发生脑转移，其预后较差，但通过合理的治疗仍有部分患者可获得症状缓解，延长生存期。由于血脑屏障的影响，化疗作用有限。放射治疗仍是目前治疗脑转移癌的主要手段。脑转移癌患者愈后极差，中位生存期仅3～7个月不等，长期生存几率较低。全脑照射是多发脑转移瘤的基本治疗，局部控制并不满意，预后较差，立体定向放射治疗可通过旋转聚焦照射使局部放射剂量显著提高，有可能加强转移灶的局控而改善预后。Kondziolka等［5]报道全脑放疗加立体定向放疗与单纯全脑放疗的随机分组结果，中位生存时间分别为11个月与7.5个月。表明可以延长生存期。Bhatnagar等［6]也报道了对4个以上的多发脑转移瘤进行立体定向放射外科治疗，可以使患者生存获益。我们在进行对脑转移瘤治疗结果进行分析时提示：立体定向放射治疗提高了脑转移病灶的放疗剂量，脑转移直接致率明显下降，而全脑照射组因正常脑组织耐受剂量的限制，病灶处有效剂量相对转移灶控制时间短，易复发，导致脑转移灶直接致死率高。这也是造成全脑照射患者的生存期较短的主要原因。因此，在相对较少脑转移病数目的患者中，立体定向放射治疗可以产生生存获益。由于立体定向放射治疗可能在病灶区已达到足够控制肿瘤的高剂量，因此全脑照射加立体定向放射治疗在减少脑转移灶直接致死率方面与前者相差别不大。尽管多发脑转移瘤并无治愈的可能，但合理的运用放射治疗这把利剑，是可以改善局部控制及预后的。

［1]Kondziolka D，Patel A，Lunsfod LD，et al.Decision making forpatients with multiple brain metastases：radiosurgeryk，radiotherapy，orresection.Neurosurg Focus，2000，9(2)：1-6．

［2]Sze G，Johnson C，Kawamura Y，et al.Comparison of singleandtriple-dose contrast material in the/MR screening of brain metastases.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(5)：821-828．

［3]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：1093-1094．

［4]宋恕平，杨锡贵，等.临床肿瘤转移学.济南：山东科技出版社，2001：18-36．

［5]Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al.Int J Radiat Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases．

［6]Bhatnagar AK，Flickinger JC，Kondziolka D，et al.Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases.lnt J Radiat Oncel Biol Phys，2006，64(3)：898-903．