肖珂青 杜向阳 王信杰 周长胜

作为一种侵入性的检查及治疗手段的纤维支气管镜(简称纤支镜)检查技术，其临床应用已十分广泛。目前采用的局部喷喉麻醉，由于其麻醉效果的局限性，其显而易见的痛苦与不适以及由此而产生的强烈恐惧感，常常使患者不能很好配合或干脆拒绝检查，使必须进行的检查及治疗无法安全顺利进行。我们应用丙泊酚与地佐辛联合行无痛性纤支镜检查治疗，并与单纯使用丙泊酚麻醉进行比较，为临床合理选择纤支镜检无痛方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准与分组 选择ASAⅠ～Ⅱ级无麻醉禁忌证患者40例，其中男25例，女15例，年龄41～65岁，平均52岁，按随机数字表法随机分为2组:丙泊酚组(B组)和地佐辛复合丙泊酚组(D组)。B组20例，男13例，女7例，平均年龄(53±10)岁，平均体重(54±10)kg;D组20例，男12例，女8例，平均年龄(53±12)岁，平均体重(53±8)kg。2组患者年龄、性别、体重间具有均衡性，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者术前禁饮食4～6 h;术前0.5 h肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。均采用鼻导管持续吸氧，氧流量5 L/min。B组患者予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg缓慢静脉注射;D组先予静脉注射地佐辛5 mg，5 min后缓慢静脉注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。B、D组患者均至睫毛反射消失、Ramsay[1]镇静深度达Ⅳ～Ⅴ级后开始行纤维支气管镜检查及相关处理、治疗等。术中如果患者呛咳、体动明显则酌情追加丙泊酚加深麻醉至体动消失，如憋气明显(SpO2降至85%以下)立即予以暂停操作托起下颌面罩吸氧或呼吸囊辅助呼吸纠正缺氧直到SpO2≥94%。

1.3 监测指标 2组患者均采用多功能监护仪监测患者术中心电、血压、呼吸、血氧饱和度等，并记录麻醉前、麻醉后检查前、进入声门时、检查时、检查后的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、指端脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。整个术中控制Ramsay镇静深度在Ⅳ-Ⅴ级。检查后留观30 min，患者完全清醒时问卷调查受检者对检查过程的遗忘和感觉不适及程度，如有必要是否愿意复查等。记录受检者术中各种不适反应，包括恶心、呛咳、体动、流涎等。术毕由术者进行麻醉效果分级:1级，患者无明显心血管及交感神经兴奋症状，HR和MAP分别与基础值比较，增加量不超过15次/min和15 mm Hg，呼吸平稳，无憋气，呛咳，对操作无反应;2级，患者有轻微的心血管及交感神经兴奋症状，HR和MAP较基础值分别增加15～30次/min和15～30 mm Hg，呼吸轻度增快，有少许憋气，呛咳，轻微体动;3级，患者有明显心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压较基础值至少分别增加30次/min和30 mm Hg，呼吸增快，憋气，呛咳明显，体动明显且影响操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行数据统计处理。计量资料采用(±s)表示，各项指标之间配伍设计进行方差分析，组间比较采用t检验;计数资料以例数表示，比较采用χ2检验;等级资料比较采用u检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征监测情况 本组资料表明，2组患者在术前、检查结束MAP、HR、SPO2、RR间差异均无统计学意义(P＞0.05)。B、D两组患者均在注药1 min左右进入睡眠状态，Ramsay镇静深度达Ⅳ～Ⅴ级，两组患者于麻醉后及进镜、检查过程中MAP、HR、RR、SpO2均有不同程度的变化。B组变化幅度大于D组。两组与麻醉前及B、D两组间于入声门时变化有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 麻醉效果与不良反应比较 两组患者麻醉效果间差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者术中SPO2值＜90%的例数间差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者不良反应发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

1.3 两组纤支镜检查满意度调查 B、D两组受检者对整个检查过程均无任何不适反应，均无任何记忆，认为纤支镜检查治疗无任何痛苦，愿意接受必要的复查。术者满意度B组略低但无统计学意义。

表1 两组患者平均动脉压、心率、呼吸频率和脉博血氧饱和度比较

表2 3组麻醉效果及不良反应(例)

3 讨论

纤维支气管镜检查对呼吸道疾病的诊治极其重要，已成为呼吸道疾病诊断和治疗的重要手段之一。由于纤支镜是一种侵入性检查，其刺激所致应激性反应，可诱发心律失常或心肌梗死等严重副作用，甚至死亡[2]。纤支镜检查时传统的麻醉方法是在咽部作局部喷雾表面麻醉，患者在清醒的状态下接受诊疗性的操作检查，当纤支镜进入声门及声门以下气管时，患者易出现不同程度的紧张、焦虑、疼痛、憋气或强烈的咳嗽及恶心呕吐反射等不适，感觉极不舒服，尤其是患有咽部慢性炎症的患者黏膜表面麻醉常不令人满意，加重患者对检查的恐惧心理，不愿接受检查或在检查中不能很好配合，使检查工作难以顺利进行，甚至中断[3-4]。因此，寻找一种安全、有效、痛苦少的麻醉检查方法，提高其依从性，实有必要。丙泊酚作为一种短效静脉麻醉药，具有起效快、代谢快、作用时间短、诱导平稳、无明显蓄积等特点，特别是患者醒后对手术刺激无记忆，不良反应少，已经被广泛应用于无痛人流[4]、无痛胃镜[5]等。但在单纯使用丙泊酚静脉麻醉行纤维支气管检查过程中，易引起呼吸循环抑制，并且由于其对咽喉部刺激抑制不明显，镇痛作用差，检查过程中易出现躁动、呛咳，不能完全抑制操作带来的应激反应。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体、激动和拮抗混合作用于U受体产生镇痛作用;镇痛效果与吗啡类似，在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长、清除慢，所以地佐辛具有镇痛起效快、时间久的特点，对中、重度疼痛有良好的镇痛效果和较好的安全性。由于其对μ受体具有激动和拮抗双重作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且地佐辛对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感[6]。因此丙泊酚伍用地佐辛可有效取长补短，起到良好镇静、镇痛作用，降低了丙泊酚用量，使麻醉过程更趋平稳，增加麻醉安全性。正如本文观察资料所显示虽然B组全部患者能在毫无知觉的情况下完成手术，但各时段MAP、HR、RR、SPO2监测到的数值及术者满意度均较D组患者为差，同样麻醉深度下呼吸抑制作用明显强于D组，D组麻醉效果明显优于B组。

综上所述，采用丙泊酚复合地佐辛静脉麻醉下行纤支镜检查，比单用丙泊酚麻醉具有更良好的镇静镇痛作用，能更有效抑制检查带来的应激反应，使生命体征更稳定，不良反应少等优点，可以有效避免患者的情绪紧张和不配合，可以安全的用于无痛纤支镜麻醉。但由于抑制呼吸循环的潜在风险，尤其是老年患者多伴其他系统疾病，故应严格掌握适应证，开通静脉通路，注意生命征的监测，以确保患者安全。

[1]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较.中国疼痛学杂志，2010，16(4):255.

[2]张婉雯，邵晓刚，王敏.异丙酚镇静麻醉胃镜检查并发症的预防治疗.中华消化内镜杂志，2004，21(5):328-330.

[3]倪健，董竞成.纤维支气管镜在支气管哮喘中的应用.中国内镜杂志，2000，6(2):19-21.

[4]谷建华，玄淑娟，翟春霞.CSI反馈调控丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在无痛人流术中的应用.山东医药，2008，48(29):51.

[5]王伟，庞华兰.无痛内镜技术操作配合与护理.山东医药，2008，48(22):28.

[6]Gal TJ，DiFazio CA.Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans.Anesthesiology，1984，61:716-22.