兰真雄

(茶陵人民医院 湖南株洲 412400)

近年来我国肺癌的发病率呈明显上升趋势,其对人类的健康威胁日益严重。因此,熟悉肺癌早期影像学征象,了解鉴别诊断特征,对肺癌的早期发现和诊断有着重要价值。本文收集我院2004年1月至2009年1月,经病理和手术证实为早期周围型小肺癌的患者72例,分析其X线和CT表现,讨论早期周围型肺癌共性和个性特征,以提高对早期周围型肺癌的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例中,男54例,女18例;年龄30～71岁,平均53.4岁。主要症状:咳嗽、痰中带血丝10例,咳痰、咳嗽、发热26例,无明显症状;查体时偶然发现36例。发病部位:右肺38例(上叶18例,中叶8例,下叶12例);左肺34例(上叶16例,舌叶4例,下叶14例)。组织学分型:腺癌46例,鳞癌16例,细支气管肺泡癌6例,小细胞肺癌4例。

1.2 方法

所有病例均经计算机X线摄片(CR或DR)筛选后再行螺旋CT平扫,其中28例在病变区加做高分辨率CT扫描,44例做强化扫描。螺旋CT采用Siemens 16层螺旋CT扫描机,平扫技术参数:电压120Kv,电流90mA,层厚7.5mm,层距7.5mm,螺距1.375;对病灶部位高分辨CT扫描参数:电压120Kv,电流250mA,矩阵512×512,层厚1.25mm;增强扫描:用高压注射器,以2.5mL／s经肘静脉注入碘海醇100mL,在注射对比剂25s后采集图像。

2 结果(表1)

表1 72例周围型小肺癌的X线和CT表现

3 讨论

早期周围型小肺癌一般认为是指肿块直径2cm或2cm以下,且无胸膜浸润和淋巴结转移者[1],此类病变影像学征象复杂多样,在众多所谓恶性征象中没有一个绝对可靠的恶性依据,因此,及时、正确的诊断尤为重要,它将大大提高患者的生存率。

3.1 周围型小肺癌的基本征象特点

周围型肺癌的生长是由于肿瘤细胞不断地经孔氏孔(肺泡间孔)从一个肺泡侵入另一个肺泡,在肺泡内呈充填或匍匐生长,并通过淋巴蔓延、气道蔓延及直接蔓延等方式从一个小叶扩展到另一小叶,其基本形态多表现在肺叶或肺段内孤立性结节或肿块,其特征为:(1)分叶征:是肺癌向四周生长时,因各部不等速生长,使肿块边缘成凹凸不平的分叶状,病理切片癌块边缘均有不同程度的分叶征。分叶程度越深,意义越大[2]。(2)毛刺征:为浸润生长方式与宿主对肿瘤的反应,使瘤体向肺野延伸出放射状或毛刺状细条影。肺癌的短毛刺和棘状突起是周围型小肺癌中,有价值的影像征象[1～2]。(3)空泡征、细支气管充气征:多见于直径1.5～2cm的肺癌,是瘤体内尚未被侵及的细支气管与肺泡,表现为结节内小灶性透亮区,常见于肺泡癌、腺癌,此征出现对于早期周围型小肺癌有重要的诊断意义,而多数良性结节基本不出现此征。(4)空洞:肿瘤内小灶性坏死排空后形成,表现为结节内空洞样低密度影,空洞呈偏心性、壁厚薄不均、腔内凹凸不平,可有小结节,外呈分叶并有毛刺与棘状突起。(5)亚肺段以下支气管截断征:肺段以下支气管内有小结节,使细小支气管腔堵塞,表现为向胸膜侧有小点片状淡漠阴影,实为小支气管阻塞性肺炎。(6)血管集束征:指周围的血管向肿瘤聚集,在肿瘤处中断或贯穿肿瘤。(7)胸膜凹陷征:系肿瘤病灶内纤维瘢痕组织收缩形成,表现为线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时,仅见叶间裂凹入而无液体积聚,主要见于腺癌与细支气管肺泡癌,其意义与毛刺征相似。(8)磨玻璃征:表现为整个结节或结节的部分区域密度较淡呈磨玻璃状,其内可见肺纹理,系未梢小支气管阻塞后所致小叶性或亚肺段的阻塞性肺炎,常可掩盖结节样病灶,造成诊断困难。(9)钙化:表现为沙砾状、小点状高密度影,弥漫分布或偏于一侧,见于鳞癌、腺癌。

3.2 鉴别诊断

早期周围型小肺癌主要应与肺结核尤其小结核球、小炎性假瘤及小的良性肿瘤鉴别。(1)结核球。边缘多光滑,无细短毛刺,多有钙化或偏心空洞,常可见卫星病灶,这些特点可与肺癌鉴别。与结核鉴别暂时有困难的病例,可用抗结核药物做诊断性治疗,随访观察1～2个月后定性。有些原有结核基础上发生的肺癌,最易于误诊为小结核球,由于病灶位于结核好发部位,可见到钙化及卫星病灶,往往形成误诊,应特别警惕。(2)炎症结节病变(炎性假瘤)。多表现为密度均匀,边缘模糊的结节性病变,常有较广泛的胸膜反应,并常与邻近胸膜粘连。综合分析应以病变的形态为基础,注意病变的部位、边缘、邻近组织和胸膜改变,短期应用抗生素治疗后,病变缩小或消失且密度降低等是鉴别诊断的关键。在影像分析上注意观察以下几点,有助于从形态上区分炎性团块和周围型肺癌:（1)测量病灶的横、纵径,炎性病变纵径明显大于横径;（2)在CT图像上分别观察病灶的纵隔窗和肺窗,炎性病变肺窗的面积明显大于纵隔窗;（3)高分辨率图像中观察比较相邻多个层面,炎性病变中心层面与边缘层面大小不成比例,且病变形态变化明显。（4)肺内良性肿瘤。肺内常见的良性肿瘤,以错构瘤、血管瘤、腺瘤多见,肿瘤多表现为球形肿块,边缘光整,多无分叶或少有分叶、毛刺,钙化较肺癌多见;CT除发现钙化外,尚可见到瘤体内脂肪灶。邻近胸膜无反应性胸膜增厚及胸膜凹陷征,无肺门和纵隔淋巴结肿大,一般与肺癌鉴别不难。

总之,对早期周围型小肺癌的影像学诊断,主要借助于胸部平片和CT检查,尤其是螺旋CT更具有优越性。肿瘤本身征象和肿瘤与周围组织关系征象的综合分析,是早期诊断的基础,基本征象显示越多,诊断准确性就越高。同时在诊断肺癌时注意和肺内良性结节性病变的鉴别,只有这样才能避免漏诊、误诊,提高诊断准确率。

[1]章雪华.周围型肺癌的早期CT征象分析[J].江西医药，2008,43(9):956～957.

[2]简廷辉,易继权.周围型小肺癌的CT诊断[J].现代医药卫生,2007,23(4):482～483.