马春平

剖宫产术是解决难产和其他产科领域并发症的常见手术，对挽救母婴生命有着重要的意义。但近年来，随着医疗科技的进步和人们思想意识的改变，剖宫产发生率呈逐年增高的趋势，瘢痕子宫破裂发生率也随之增高，对再次妊娠的影响日益引起临床关注。本次研究选择我院2009年5月至2011年5月收治的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇78例，对其临床资料进行回顾性分析，再将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者78例，年龄25～41岁，均为剖宫产术后首次妊娠，其中72例为第2胎，6例为第1胎。剖宫产术后有药物流产史或人工流产史的患者36例，首次剖宫产前有阴道分娩史者42例。本次妊娠距剖宫产时间＜2年者64例，＞2年者14例。时间为11～20个月。

1.2 方法 本组14例经阴道顺产，第1胎经阴道分娩，第2胎为剖宫产者3例。自然顺产的患者中，有阴道分娩史者4例，无阴道分娩史者10例。计划分娩无产前征兆者36例，成功16例，第1产程延长行剖宫产10例，拒绝试产5例，胎心迟发减速行剖宫产2例，宫缩痛行剖宫产3例。

2 结果

本组78例患者中，30例临产经产道自然分娩，均有阴道分娩史，无一例子宫破裂，Apgar评分＞6分，瘢痕子宫再次阴道分娩率为38.5%。新生儿体质量为2690～3860 g，孕期为38～41周。

3 讨论

前次剖宫产子宫切口愈合情况，剖宫产手术方式，胎儿大小、再妊娠间隔时间，产妇家庭经济基础，社会因素和医患对风险的承受能力均对再次妊娠的分娩术式选择造成一定影响［1］。因普遍认为剖宫产后再妊娠需间隔需＜2年，子宫切口未良好愈合者易发生子宫破裂，此类患者倾向于对剖宫产术式进行选择，其次为手术具有相对安全性，阴道试产具有不可预测性，使胎儿较大，经济情况较好的孕产妇选择剖宫产，而没有经济能力的孕妇倾向于阴道分娩。

临床医生与患者沟通的过程中，对子宫破裂的危险性过分强调，使产妇失去试产的信心。同时大剖分医务人员更倾向于采用手术的方式解决再次妊娠。故应观念上对医务人员进行改变，首先需对剖宫产的情况进行详细了解，掌握手术时机、手术指征，伤口缝合适度，为子宫下段横切口，解剖对合关键准确，全身营养状况良好，感染得到有效控制，是确保子宫切口良好愈合的根本［2］。下腹壁横切口优点为美观度较好，近年来在剖宫产手术中被广泛应用，且腹壁疝不宜发生，但缺点为步骤繁琐，操作需要较长时间，术后腹直肌与期腹膜及前鞘易导致粘连发生，有较大的腹直肌剥露面，使再次手术出现一定难度，进入腹腔时有时需将腹直肌切段才可完成，增加了出血量，易对膀胱和肠管在解剖不清时造成损伤。医生大部分对是否缝合脏、壁腹膜存在争论。缝合腹膜后因组织缺血及异物炎症反应较多而加重粘连，为不缝合腹膜的原因。但是多种因素共同导致的脏、腹壁不缝合裸露组织粗糙面可能发生粘合，手术中粘连，使腹壁与大网膜和子宫前壁形成粘连［3］。故间断缝合脏、壁膜数针可取得较佳效果。另外，使用缩宫术、压迫、按摩无效，对于前置胎盘引起的子宫下段出血，可采用出血局部大8字缝合止血。宫缩乏力，采用背带式缝合常可凑效。关腹时尽量对解剖进行恢复，严密止血，以利切口愈合。如产妇年龄偏大，可建议同时行双侧输卵管结扎术。术后积极给予抗生素预防感染。

受孕时间选择在剖宫产术后2～3年，因此瘢痕的肌肉化程度已达到最佳。应给予孕妇充分的在首次剖宫产术前阴道试产的机会和时间，宫颈宫受为阴道分娩的前提条件，经阴道的首次试产，宫口呈一定程度的扩张，明显缩短了再次妊娠分娩时的第一产程，使阴道分娩的机会增大。同时可利于适当的助产技术，使产程尽量缩短，常规给予地西泮10 mg在阴道试产宫口开大3 cm静脉缓慢推注，给予胎头吸引器在第2产程适当应用，产后对阴道出血情况进行详细观察，检查宫壁是否缺损，宫腔是否完整和子宫前壁有无裂开。

对阴道试产的条件进行分析，骨盆无明显狭窄，无畸形，胎儿头须入盆，跟前次手术时间与再次分娩间隔至少2年。前次手术为子宫下段横切口，无感染情况，本次妊娠无产科并发症和严重内科合并症。同时对阴道试产的禁忌证进行掌握，前次剖宫产子宫下段切口感染和子宫下段为倒“T”切口，或为子宫体部切口，子宫下段B超提示＜3 mm，前次妊娠剖宫产指征仍存在，有明显本次妊娠剖宫产指征，孕妇拒绝试产，有不适合行阴道试产的内科合并征。行阴道注产时需对产程进行密切观察，最大限度的使产程缩短，需行阴道助产至分娩结束，避免子宫瘢痕破裂。

综上，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，剖宫产指征不可随意扩大，孕妇无明确剖宫产指征者，充分试产，在试产过程中对生命体征进行密切监护，必要时及时行剖宫产术，以降低剖宫产率和母婴并发症发生率，对阴道试产的禁忌证和适应征进行确定，密切观察产程，确保试产安全，使患者成功阴道分娩，提高生存质量。

［1］郑登淑.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式380例临床分析.中国现代医生，2010，48(15)：155．

［2］Jabir M，Smeet RI.Comparison of oral and vaginal misoprostol for cervical ripening before evacuation of first trimester missed miscarriage.Saudi Med J，2009，30(1)：82-87．

［3］Xu J．Terrnination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol.In J Gynaecol Obstet，2001，72(3)：245-251．