韦大忠 梁少恩 潘培源

低张阴性造影剂对胃良恶性病变的CT诊断价值

韦大忠 梁少恩 潘培源

目的探讨低张阴性造影剂对胃部良恶性病变CT诊断价值。方法对临床或其他检查疑有胃部病变的患者42例，应用低张阴性造影剂(开水、稀牛奶或豆浆)对胃部进行CT平扫及静脉内注射造影剂增强扫描，观察病变发生部位、大小、形态及其周围结构关系等。结果低张阴性造影剂胃充盈扩张良好，对病变显示清晰，本组发现胃癌25例，胃间质瘤6例，平滑肌(肉)瘤6例，良性溃疡3例，幽门肌肥厚2例。结论采用低张阴性造影剂CT平扫+增强扫描不但能对胃部良恶性病变作出正确诊断，而且能观察有否周围浸润及远处转移等情况。

阴性造影剂;胃良恶性病变;CT诊断;低张

随着CT检查技术的改进，不仅可对胃恶性病变形态、腔内外浸润、有否淋巴结和腹腔脏器转移的判断提供很大的帮助［1］，同时对胃其他病变的诊断也有其独到之处。本文对我院2005～2010年期间经内镜检查，手术及病理证实的42例的CT影像进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集经CT检查有胃部病变的病例42例，男27例，女15例，年龄，年龄30～75岁，平均年龄为56.4岁。主要症状有腹胀痛、纳差、消瘦、呕血或便血、贫血，有胃病史23例，经手术病理证实的35例，经内镜病理证实的有15例，其中胃癌25例，胃间质瘤6例，平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤2例、良性溃疡3例，幽门肌肥厚2例。手术切除28例(其中5例术中见有广泛转移而行姑息手术)，放弃手术治疗7例。

1.2 检查方法使用Siemens Somatom螺旋CT平扫+增强扫描，层厚10 mm，螺距1.5，重建层厚7.5 mm扫描时间为0.75s/r。患者检查前禁食、禁水12 h，扫描前10～15 min注射654-2 10～20 mg(青光眼、前列腺肥大为禁忌证)，使胃处于低张状态，减少胃的蠕动所致的伪影。口服温开水、稀牛奶或豆浆800～1200 ml作对比剂，使胃充盈扩张，服用时尽量少吞入空气。扫描体位:患者采用府卧位，扫描范围从肝顶至肝下缘，胃窦部病变可加扫右侧卧位。造影剂使用碘海醇80～100 ml，使用高压注射器，以3 ml/s流速经肘正中静脉团注增强。

2 结果

2.1 病变发生部位病变在胃底-贲门部13例、胃体部7例、胃角部5例、胃窦部15例、幽门部2例。

2.2 病变CT征象CT平扫表现:胃壁单纯胃壁增厚1～3 cm有2例，胃壁增厚5 cm～9 cm有7例;胃壁增厚＞2 cm以上伴局限性肿块20例，胃壁增厚＞2 cm以上伴不规则肿块15例。增强表现:42例中39例有强化，表现为均匀强化17例，不均匀强化22例，不均匀强化的表现呈斑片或“夹心面包”状。

2.3 病变部位、胃壁厚度与疾病关系胃癌25例:胃窦12例、胃体5例，胃底-贲门区8例;胃间质瘤6例中胃体4例、胃底2例;平滑肌(肉)瘤6例中位于胃底4例，胃体2例;良性溃疡3例，胃体2例，胃角1例;幽门肌肥厚2例。胃壁增厚＜1 cm:见于良生溃疡2例;胃壁增厚9 cm:胃癌6例，良性溃疡1例;胃壁厚度＞2 cm见于胃癌19例，平滑肌(肉)瘤6例，幽门肌肥厚2例。

2.4 肿瘤邻近浸润与转移情况本组有9例侵犯周围脏器，4例胃窦癌侵犯胰头及胰体，3例全胃癌均侵犯胰腺体尾部和大网膜，3例贲门胃底侵犯食管下段，侵犯大网膜或小网膜囊表现为煎饼样块影。胃癌、间质瘤或肉瘤等肝转移共5例，脾转移3例，腹水4例，腹腔淋巴结肿大17例，主要发生在胰头周围、腹主动脉旁、胃底小弯侧、胃左等等处的淋巴结。

3 讨论

3.1 低张阴性造影剂对胃CT检查机理胃为空腔器官，胃壁富有平滑肌，处于蠕动状态时注射低张药物(如654-2)一方面能使胃腔扩张，另一方面可消除由蠕动产生的假性胃壁增厚、减少伪影，是CT检查十分有效的方法［2］。造影剂的选择对病变的检出至关重要，阳性造影剂易产生伪影，是由于其与CT增强明显强化的胃壁或肿块密度接近，而显示不清楚，对以胃壁增厚为主的胃肿瘤易导致漏诊，或者一些突入胃腔的小肿块易造成淹没，对正常胃壁的层次无法观察，降低病灶的检出率。而阴性造影剂(开水、稀牛奶或豆浆)作检查对比剂，与胃壁间具有良好的对比效果。增强扫描，因胃不同病变血供不一，富血供病变呈均匀或不均匀明显强化，有利于病变的鉴别诊断。

3.2 CT检查临床价值CT检查对胃癌术前诊断的必要性已得到广泛的认可［3，4］。不可否认，CT也有助于对其他不同病变的诊断。

3.2.1 对胃癌的诊断本组42例中胃癌25例，表现为不同程度胃壁增厚，厚度在2～9 cm之间，说明CT对胃壁增厚的显示优于内镜。另外，CT对周围脏器的侵犯和转移，从本文中观察到侵犯的部位常常和病变的部位有关，贲门癌易累及食管下段，胃体、窦部癌易累及胰体尾及头部，胃窦癌易累及大小网膜囊等，此为内镜所不能发现的。

3.2.2 胃间质瘤的诊断是属于富血管性肿瘤，但是它们在出现临床症状之前可以“静止”很长一段时间，故成巨大肿块，因此常有坏死、囊变。CT对胃间质瘤的检测和对于肿瘤大小、生长方式及各种表现，胃间质瘤(≤5 cm)表现为形态规则、边界清楚、密度及强化均匀并倾向于向腔内生长;大的胃间质瘤(≥10 cm)表现为形态不规则，与邻近结构分界清或趋于模糊，出血、囊变、坏死显著。胃间质瘤多见于胃体或胃底，胃窦少见。胃间质瘤不沿邻近胃壁浸润，也不直接侵犯邻近器官，不发生淋巴结转移［5］。

3.2.3 对平滑肌肉瘤的诊断对腔内外病变的观察CT较内镜优越，它既可以观察突向腔内的病变，又可以观察病变向腔外生长情况，增强能观察平滑肌肉瘤的坏死情况［6］。本组有平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤2例表现在胃底为突向腔内圆形或卵圆形软组织肿块，表面光整，巨大肿块内有坏死灶、未见钙化，与文献报道基本相符。本组4例平滑肌肉瘤中，内镜检查不能发现周围侵犯，而CT能察明。

3.2.4 对良性溃疡的诊断直径＜1 cm的溃疡，检出率＜50%;直径＞2 cm的溃疡，检出率达95%［4］。溃疡在CT图像上表现为胃壁缺损和胃壁增厚，缺损区多光整，病变与正常组织常有移行性，而胃癌则有截然分界。当穿透性溃疡时，可表现为胃壁的缺损达胃壁浆膜层外，周围有广泛粘连，形成炎性肿块，溃疡增强有强化。

3.3 CT鉴别诊断

3.3.1 单纯胃壁增厚即胃壁增厚＜1～3 cm，可见于早期胃癌、良性溃疡病，都可以表现为局部胃壁增厚，厚度可不超过1 cm，增强时有强化。如为胃癌者常与正常胃壁有截然分界，而溃疡往往呈移行性。当溃疡有穿透时可以有浆膜下侵犯邻近组织的炎性改变，表现为周围脂肪层的消失，与胃癌常混淆，应注意。有文献报道［4］:在胃良好充盈下，正常人胃壁厚度＜3 cm，认为胃壁增厚＞1 cm为异常。因此，当要确诊这两种病变时，CT需结合内镜检查。

3.2.2 胃壁增厚并伴有软组织肿块即胃壁增厚＞2 cm以上，软组织肿块只局限在一个部位，范围＞5 cm，可见于肿块型胃癌、平滑肌瘤。肿块型胃癌与平滑肌瘤都为胃内隆起性病变，平滑肌瘤起源于胃壁平滑肌，位于黏膜下，内镜诊断有一定困难。CT能显示肿块向腔内或向腔外扩展情况［6］以及病变形态的改变，有利于该两病变的鉴别。因此，CT检查要优于内镜。

3.2.3 胃壁增厚伴不规则软组织肿块即胃壁增厚＞2 cm，软组织肿块超过一个部位以上或有环形浸润的病变，需与平滑肌肉瘤、胃淋巴瘤及浸润型或溃疡型胃癌鉴别。平滑肌肉瘤，以胃底为多见，呈圆形或椭圆形块影，光整或有分叶，肿块大多数＞5 cm，密度均匀或不均匀，有囊变和坏死区，钙化少见［7］。胃淋巴瘤CT常见胃壁呈广泛增厚，以幽门区或胃体为多见，尚有一定的柔软度，很少侵犯胃周脂肪及脏器，可见胃外的淋巴结肿大。而胃癌增厚的胃壁僵硬、胃腔缩小，且形态固定。

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［2］张伟，孙久山.低张充水法螺旋CT扫描在胃癌中的应用．辽宁中医药大学学报，2008，10(3):95-96．

［3］陈九如，黄军斌，陈民强.胃癌的CT检查与诊断．临床医学影像杂志，1994，5(2):84-88．

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