张希峰 李强 杨宗华 唐天驷

后路经椎间孔椎体间融合术的临床应用(附21例报告)

张希峰 李强 杨宗华 唐天驷

目的探讨后路经椎间孔椎体间融合术进行腰椎滑脱治疗的效果。方法自2006年5月至2009年5月，对21例(23节段)腰椎滑脱患者进行TLIF手术，患者包括男7例，女14例;年龄42～67岁，平均53.6岁，根据Meyerding分级标准，Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱14例，术中选择采用Sofamor Danek公司TENOR、CDHM8或BASIS内固定系统，Sofamor Danek公司TELAMON或钛网，或CAPSTONE Peek材料融合器，术后随访包括JOA腰背痛评分标准评分、常规X线摄片、CT扫描。结果21例患者平均随访时间26.5个月，无一例出现感染、断钉、椎间融合器下沉、后移等并发症，1例术后出现神经症状，经药物治疗后好转。手术腰椎节段不同程度融合，椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前突弧度不同程度改善，融合率为90.5%，腰背痛评分统计:术前(14.8±4.2)分，术后(24.9±3.5)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论TLIF是一种安全、有效、微创的技术;CT扫描可以简单、精确评估椎体融合情况。

腰椎滑脱;后路椎体间融合;CT

腰椎滑脱是脊柱外科最常见的病种之一，许多患者因此而失去劳动力，腰椎融合术是治疗该病的一种有效方法，据统计，美国自1996年以来，每年腰椎融合术例数增加约77%。目前最常用的手术方法包括前路腰椎融合术(AnteriorLumbar Interbody Fusion，ALIF)、后路腰椎融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)及后路腰椎间融合术(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF)等，而TLIF［1，2］作为近年发展起来的一种新型的腰椎融合术，正在被广大的骨科医生认识、接受并采用，笔者自2006年5月至2009年5月，采用TLIF技术治疗腰椎滑脱21例，结果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2006年5月至2009年5月，适合患者21例(23节段)，男7例，女14例;年龄42～67岁，平均53.6岁。21例均有下腰痛，14例伴下肢痛，5例伴间歇性跛行，无直肠及膀胱功能障碍。所有病例均行影像学评估:术前腰椎正、侧位X线摄片显示L4～5滑脱13例，L5-S1滑脱6例，L4～5并L5-S1滑脱2例;过伸过屈动力位摄片显示病变相应节段明显不稳;腰椎斜位X线摄片显示5例椎弓根峡部崩裂，MRI检查证实17例为椎间盘退行性腰椎滑脱。根据Meyerding分级标准［3］，Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱14例。所有病例均经过3个月以上的系统保守治疗，效果不显著，下腰痛症状持续存在，正常生活受到影响。

1.2 手术指征及手术方法选择目前主要得到公认的TLIF的适应证［4］的患者:各种原因引起的腰椎不稳，腰椎滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)，同时排除TLIF的禁忌证:有严重的骨质疏松、双侧硬膜周围纤维化、后路广泛椎板切除减压术史等。所有病例均经过3个月以上的系统保守治疗，效果不显著，下腰痛症状持续存在，正常生活受到影响，手术获得患者及家属同意。

患者硬膜外或全身麻醉，俯卧位;根据术前症状和影像学表现选择行TLIF的部位，采取标准后正中入路，骨膜下剥离椎旁肌直到横突尖部，注意避免损伤小关节囊，保留棘上、棘间韧带，放置椎弓根螺钉，采用Sofamor Danek公司TENOR、CDHM8或BASIS内固定系统;进一步切除上椎下关节突及下椎上关节突上部，切除少量椎板，显露并切除黄韧带外缘，显露椎间隙的外侧1/3、硬膜囊和发出的神经根，手术侧安置竖棒，进一步撑开椎间隙;用髓核钳、刮刀、刮匙等完成椎间盘切除及终板的去皮质，撑开椎间隙，将事先所取的髂骨碎骨植入椎间隙前2/3部分，然后置入1～2枚融合器(采用Sofamor Danek公司TELAMON或钛网，或CAPSTONE Peek材料融合器)，松开撑开器，椎弓根钉加压施行后方加压锁定融合器，抱紧植骨块并产生前凸，必要时后侧和后外侧植骨床去皮质，植入自体髂骨。最后缝合切口，常规负压引流。

1.3 术后处置术后常规抗炎治疗5～7 d，24～48 h拔出引流管，循序腰背肌功能锻炼。术后随访，每1、3、9及12月定期摄腰椎X线片，测量椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前突弧度及骨融合进展情况。术后12个月行CT(GE公司Hispeed单排螺旋CT)扫描、三维重建，观察腰椎融合情况，脊柱融合状况根据Kuslich融合标准(椎间隙中骨桥形成、融合器周围无透亮区、矢状位CT片上有骨桥从上位椎体到达下位椎体)进行评定;并行JOA(The Japan Orthopedic Association)腰背痛评分标准评分，包括评估手术前、后的下腰痛，腿痛，直腿抬高，步行距离，日常生活能力，感觉功能，运动功能等7项，于术前评分比较;手术前、后数据行配对检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

1.4 结果所有手术21例患者均得到系统随访，随访12～47个月，平均随访26.5月，进入结果分析。本组患者无一例出现感染、断钉、椎间融合器下沉、后移等并发症，一例术后出现神经症状，经药物治疗后好转。术前术后X线片比较，椎体滑移距离统计显示:术前(5.9±3.3)mm，术后(2.3±1.6) mm，差异有统计学意义(P＜0.01);螺旋CT扫描结果:19例21节段矢状面、冠状面见有连续性骨小梁，且与上下终板相连，1例1节段发现融合器周围透亮影，有线性假关节征象，融合率为90.5%;腰背痛评分统计:术前(14.8±4.2)分，术后(24.9±3.5)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2 讨论

目前治疗腰椎滑脱有很多种方法，传统手术方法包括前路腰椎融合术(AnteriorLumbar Interbody Fusion，ALIF)、后路腰椎融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)，前者［5］缺点经腹腔手术，手术入路比较复杂，创伤大，合并大血管损伤等，推广困难;而PLIF［6］常需切除双侧重要的骨组织及软组织，损伤较大，常合并神经、硬膜损伤，有明显硬膜外瘢痕，且该技术一般只适用L3节段以下。1982年Harms［1］首次提出的一种新的治疗方法:单侧经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)，与传统的PLIF相比具有如下优点:①单侧入路，达到双侧椎间融合的目的;②术中无需过多的牵拉硬膜囊与神经根减少损伤;③保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360融合;④减少手术时间，出血量，神经根并发症;⑤保留棘突上，棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。随着该技术应用报道的逐渐增多，TLIF得到越来越多的学者的认可。比较我们初步的应用结果，该组患者除一例术后出现神经症状外其余患者均未出现术中术后并发症，随访中通过X线片和螺旋CT扫描，术后椎体滑移程度得到改善，腰椎融合率为90.5%，通过JOA(The Japan Orthopedic Association)腰背痛评分标准评分，术后明显优于术前，差异有统计学意义(P＜0.01);这与国内国外TLIF报道［1，2，7-9］数据相符。总结认为该技术最大优点在于通过单侧后外侧的椎间孔入路进入椎间隙而能提供双侧的前柱支撑，微创、有效，不仅避免了手术创伤大、操作复杂、神经牵拉等并发症，而且较好达到腰椎融合的技术标准和临床标准，达到治疗的最终目的。随后，我们在此基础上进一步选择单枚Cage进行椎体间融合，也得到良好的结果。

腰椎滑脱的治疗方法无外乎椎弓根螺钉系统固定椎体间植骨融合术，内固定是暂时的，最终目的是通过植骨融合，恢复脊柱的稳定性。临床评价腰椎融合的标准分为临床标准和技术标准，临床标准是指患者的症状解除，评估标准基本统一，而技术标准则分歧较大，目前多采用影像学手段:X线摄片、CT、MRI、ECT等，最常见的是X线摄片，腰椎动力位X线片评估椎间稳定虽然比普通X线片精确，但由于摄片技术缺乏统一标准，腰椎周围软组织的保护和动力位髋关节的代偿活动，以及椎弓根系统内固定的影响，仍不能准确评估椎体间融合情况。Kant等［10］活检确认61%的不愈合病，例在X线片上显示已获得骨性融合。X线片和手术探查的相关性仅为68%。因此，为了更精确了解椎体间骨性融合，我们选择腰椎正侧位片结合螺旋CT影像学手段进行腰椎融合的评估。McAfee等［11］研究认为高质量CT的薄层扫描、矢状位和冠状位重建及直接冠状位成像可清晰地观察融合器内外是否形成连续性桥状骨小梁，融合器内的金属定位针、椎弓根内固定系统等在多排螺旋CT的扫描和成像中产生的伪影亦不明显。我们采用单排螺旋CT扫描，在冠状位和矢状位的重建图像中，可清晰显示融合器内外成骨的情况，大部分病例椎体间有连续性骨性组织，且与上下终板相连接，融合器内骨小梁与融合器外骨小梁相连接，椎体间融合情况良(见附图)。总之，螺旋CT冠状位和矢状位重建图像可以清楚反映融合器内外骨性融合情况，是一种简易而确切评估椎体间融合手段，值得我们推荐。

综上所述，我们认为单侧经椎间孔腰椎体间融合术是治疗腰椎滑脱的良好手术方法。当然目前TLIF的适应证还比较窄，应用时应该严格掌握适应证。但随着术者经念的不断积累，TLIF的适应证会相应增宽，TLIF也会应用于更广泛的患者。

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［11］McAfee PC，Boden SD，Brantigan JW，et al.Symposium:a critical discrepancy acriteria of successful arthrodesis following interbody spinal fusions.Spine，2001，26:320-334．

Clinical application of transforaminal lumbar interbody fusion:feport of 21 cases

ZHANG Xi-feng，LIQiang，YANG Zong-hua，et al．Department of Orthopedic，The Second People’s Hospital of Changshu city，Jiangsu 215500，China

ObjectiveTo investigate the treatment of spondylolisthesis with transforaminal lumbar interbody fusion.MethodsFrom May 2005 to May 2009，21 cases(23 levels)including 7 males and 14 females suffering from spondylolisthesis were treated with TLIF.The average age of the patients in this study was 53.6(from 42 to 47).In operations internal fixation systems used were TENOR or CDHM8 or BASIS from the Sofamor Danek company，and internal fusion were TELAMON or titanium mesh cage or CAPSTONE Peek from the Sofamor Danek company.The change in the Japanese Orthopedics Association score，the recovery rate，and radiographic findings were evaluated.ResultsAll cases were followed up for 12～47 months(26.5 months on average)with the fusion rate of 90.5%.There were no severe complication except that symptom of nerve injury in one case who recovered after treatment with neurotrophy.Translational distance were restored from(5.9± 3.3)mm preoperatively to(2.3±1.6)mm postoperatively.Respectively the JOA scores were(14.8±4.2) points preoperatively，and after surgery increased to(24.9±3.5)points.ConclusionTLIF is a safe and reliable and minimally invasive technique，and CT images are used to evaluate simply and effectively the interbody fusion．

Spondylolisthesis;Transforaminal lumbar interbody fusion，CT

215500江苏省苏州常熟市第二人民医院骨科(张希峰李强杨宗华);苏州大学附属一院骨科(唐天驷)